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附件 3
陕西籍国家公费师范生违约申请表(二)
编号:
姓名
学号
性别
毕业时间
身份证号
本
人
生源所在地(具体到区、县)
照
毕业学校及所学专业
片
应退缴资金总额(省教育厅填写)
申请
理由
本人电话: 本人签字: 年 月 日
该同志于 年 月至 年 月在我校任教。
任教
学校
意见
负责人电话: 负责人签字(公章) : 年 月 日
任教学校所在地区县级教育行政部门意见 任教学校所在地市级教育行政部门意见
负责人签字(公章) : 年 月 日 负责人签字(公章) : 年 月 日
省教育厅
意见
负责人签字: 年 月 日
备注
填表说明: 1. 本表一式四份,省教育厅、任教学校、任教学校所在地教育行政部门、学生本人各留存 1 份。
退缴资金总额指公费教育费用及违约金,具体按照教育部统一标准核算。
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