2019年度不良事件总结分析.（2021年-2022年）.pptxVIP

. . 2019 年第一季度不良事件总结分析 171 2019 年第一季度全院上报不良事件及药品不良反应共 例，未发生重大安全事件。 一、 2019 年第一季度不良事件数据汇总 与 2018 年第一季度同期相比：图 1 例数 年度 1 月 2 月 3 月 共计 2018 年 13 12 32 57 2019 年 61 45 65 171 二、 2019 年第一季度不良事件上报汇总： （一）根据上报类型汇总：图 2 （二）按 事件类型 事件 事件 事件 事件 事件 事件 上报例数 58 46 33 23 9 2 171 药物相关 医疗医技 护理不良 医疗器械 职业暴露 行政后勤 共计 2021-2022年必威体育精装版 . . 上报科室统计：图 3 从如上情况看，连续三个月有 80% 的科室上报不良事件，仍 有 20% 的科室没有上报一份不良事件，尤其是部分医技科室，至 今未上报一例。就是有些已经上报的科室，存在完任务现象，甚 至个别科室存在造假行为。部分科室对不良事件上报重视程度不 够，或者说对不良事件上报的意识不强，发生医患纠纷或出现责 任心导致的严重后果都未认为是不良事件。 本季度对不良事件上报较好的科室有：彩超室、呼吸内科、 产一科、神经内科一病区、肾内科、眼科、儿科三病区、普外科 一病区、骨科二病区、康复医学科、泌尿外科、神经内科二病区、 重症监护室、急诊科。 三、各类不良事件汇总分析： （一）医疗医技不良事件 2019 年第一季度医务科共追踪调查医疗安全 （不良） 事件 40 例。多为Ⅲ、Ⅵ级事件 ,分别为 26 例和 8 例，有 6 例属Ⅱ级事件（见 下图）。 2021-2022年必威体育精装版 . . 按类型统计分布如下图： 本季度上报数量前三位的不良事件是：患者身份识别事件、 医嘱事件、非计划再次手术，共计 31 例，占 80% 左右。针对以 上问题分析如下： 1、医技科室上报不良事件较多，主要为：①患者身份识别事 件，临床医师为患者开具检查单时应用的非患者本人的就诊卡， 导致医技科室在检查时出现身份识别差错；部分检查申请单存在 男女混用情况；②诊疗事件，科室为患者行相关检查时因时间较 长，导致检查时设备不稳定。 2、临床医师上报不良事件主要分为：①医嘱事件：临床医师 口头告知患者行相关检查，但却忘记下达医嘱，导致患者去做检 查时因无医嘱不能及时检查；②非计划再次手术事件（Ⅱ级）：为 2021-2022年必威体育精装版 . . 外科科室术后吻合口漏，导致非计划再次手术；③手术并发症事 件（Ⅱ级）：术后出现骨折、肢体活动障碍；④管路事件：为手术 引流患者，分别为夜间患者翻身导致管路滑脱、夜间负压引流不 稳定。 （二）护理不良事件 2019 年第一季度上报护理不良事件共 39 例。其中 1 月份 12 例， 2 月份 9 例， 3 月份 18 例。 1、2018 、2019 年第一季度各月份上报护理不良事件发生例 数绘图如下： 2、护理不良事件按“事件分级”进行汇总绘图如下： 3、护理不良事件按“事件分类”汇总绘图如下： 2021-2022年必威体育精装版 . . 由图中数据可以看出，第一季度护理不良事件中“非计划性拔 管”及“基础护理事件”各有10 例。 （ 1）“非计划性拔管”按导管类型分类绘图如下： （ 2）“基础护理事件”按发生类型绘图如下： 2021-2022年必威体育精装版 2021-2022年必威体育精装版 四、 2019 年第一季度不良事件上报卡质量情况： 图 5 . 上报类型 上报总例数 不合格例数 医疗医技 46 29 护理 33 28 药品不良反应 58 23 医疗器械 23 9 行政后勤 2 1 职业暴露 9 0 共计 171 90 . 五、上报情况： 从本季度上报情况看：上报以药品不良反应、医疗医技不良 事件为主，各职能部门均能在不良事件发生的第一时间了解事件 情况，积极协调处理，最大程度上减少了医疗纠纷及安全隐患。 同时也发现存在以下问题： 1、本季度上报 171 例不良事件中，上报合格的有 81 例，不 合格的有 90 例，不合格率为 53% （图 5 ）。其中，医疗医技不良 事件上报不合格例数为 29 例，护理不良事件上报不合格例数为 28 例，药品不良反应上报不合格例数为 23 例，医疗器械不良事 . . 1 件上报不合格例数为 9 例，行政后勤不良事件上报不合格例数为 例。 不良事件上报不合格原因有：事件分类错误、事件分级错误、 事件经过描述不清、补救措施描述不清、原因分析错误、上报卡 片类型错误、超时上报、重复上报、非不良事件。部分医护人员 对不良事件的上报卡的填写要求还未充分掌握。 2、2019 年我院院级质控指标要求：住院患者身份识别正确 率≥98% ，门诊患者身份识别正确率≥ 90% 。部分患者就诊时由于 身份证未携带，办理