定点零售药店变更申请表.pdf

定点零售药店变更申请表 机构名称及编号 变更项目 变更后信息 1、名称 2 、地址 变 3 、法人代表 更 4 、经营范围 内 5 、经营性质 容 6 、开户银行及户名 7 、银行账号 8 、其他 申请人： 申请时间 : 联系电话： 填 写 说 明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容详细真实。 二、零售药店向市医疗保险管理局提交本申请书时， 变更地址的 附以下材料： 1、药品经营许可证、药品经营质量管理规范认证证书和营业执 照的副本复印件； 2 、《宜昌市医疗保险新增定点零售药店评定项目及量化评分标准 表》自评分表； 3、药师以上药学技术人员的职称证明材料； 4 、营业用房的房产证明材料（租用场所经营的，提供租房合同 复印件）； 5、药店经营品种及价格清单； 三 、变更名称及法人的，提供药品经营许可证、药品经营质量管 理规范认证证书和营业执照的副本复印件； 四、变更其他基本信息的，提供对应的资料，如变更银行账户的 提供银行印鉴表。 五、以上复印材料均需加盖公章。 宜昌市医疗保险定点零售药店评定项目及量化评分表 序 满分 自评 量化评定项目及标准 评分方式 号 分值 分 药店内摆放有无医保支付 现场查看店内摆放的商品是否 范围外的商品 （摆放有婴幼 符合医保支付范围，有不符合 1 儿奶粉提供食品流通许可 30 的不得分（摆放婴幼儿配方奶 证） 粉不能提供食品流通许可证的 不得分） 是否按照证照载明的注册 现场查看药店实际地址、经营 地址、经营方式和范围经营 方式、范围是否与药品许可证 2 药品。 10 上注册的一致，有任何一项不 一致的不得分 药店销售的药品种类数占 查看药店提供的经营品种的清 总商品的比例 单，药品不低于 70% 的，得 10 3 10 分，低于 70% 且不低于 50% 的 得 5 分，低于 50% 的不得分 药店对可支付范围的商品 现场查看，实行计算机管理有 购进（连锁医药企业为配 “进、销、存”台账且账册清楚， 送）、验收、销售等环节是 帐物相符的， 得 10 分，有台账 4