化疗后骨髓抑制的治疗.pdf

化疗后骨髓抑制的治疗 病理机制 正常情况下，骨髓内细胞的增殖、成熟和释放与外周血液中粒细胞的衰老死亡、破坏和 排出呈相对恒定状态。某些肿瘤在其治疗过程中破坏了这种平衡，即出现白细胞减少甚至全 血细胞减少。各种放射线对骨髓的抑制多见于肿瘤放射治疗中及放射治疗后。放射线不仅可 使骨髓抑制，而且可以直接杀伤粒细胞或引起染色体改变，其微循环的改变往往在相当时间 内得不到恢复。放疗增敏作用的化疗药物如 DNR，ADM等在增加放疗敏感性的同时，也增加了 副作用。由于骨髓和淋巴组织增殖旺盛，分化程度低，对放射线高度敏感，所以骨髓损害程 度取决于放射剂量的大小、照射范围和部位、照射时间等．放疗所致的骨髓抑制远较化疗为 轻，主要影响粒细胞系，大面积可影响 BPC。绝大多数抗癌药物，均有不同程度的骨髓抑制， 常为剂量限制毒性。化疗药物 ( 抗肿瘤药物 ) 可作用于癌细胞增殖周期的不同环节，抑制 DNA 分裂增殖能力，从而起到对肿瘤的治疗作用。但由于化疗药物缺乏选择性，在杀死大量肿瘤 细胞的同时亦可杀死不少正常骨髓细胞，尤其是对粒细胞系影响最大，从而出现骨髓抑制， 见白细胞减少，甚则全血细胞减少。肿瘤病人在化疗中随着化疗药物在体内累积量的增加， 其骨髓抑制也逐渐加重。多数抗癌药物的骨髓抑制，出现于用药后 1~3 周，持续 2~4 周恢复。 但 HN2抑制淋巴细胞，却发生在给药后 24 小时。亚硝脲类的骨髓抑制出现较迟，最低值见于 第 3~4 周，恢复期亦长约 6~8 周。多数药物以抑制 WBC为主，伴血小板 BPC相应下降，少数 药物如 MMC，CBP以抑制 BPC为主。联合化疗除注意骨髓储备功能外，应避免骨髓毒性叠加的 药物并用，或适当减少并用时的剂量。见表 1。由于粒细胞和血小板的半衰期短，而红细胞 的半衰期较长（ 120 天）。故红细胞系干细胞的减少情况不容易在外周循环池中表现出来 治疗 1．化疗引起贫血的防治 1) 补充铁剂 鼓励病人多休息，防止发生体位性低血压，必要时吸氧使血氧饱和度≥ 90%， 进食含铁丰富的食物 , 加强营养。多数患者虽然血清铁及血清铁蛋白正常 , 但存在着铁代谢 紊 乱 ， 主 要 为 铁 的 利 用 障 碍 。 应 用 重 组 人 促 红 细 胞 生 成 素 ( recombinant human erythropoietin, rHuEPO) 治疗 , 即可解除铁利用障碍 , 从而有效地消耗体内储存铁。如果 总铁量不足 , 势必使红系造血亦受到一定限制。 根据临床观察 , 包括网织红细胞和造血功能检 测 , 若血清铁 100Lg/L , 单用铁剂血红蛋白 (Hgb) 不升 , 给予 rHuEPO , 同时补铁效果显 著。至于对铁剂如何选用 , 最近 ,Ballard 等前瞻性随机对照研究， 认为口服硫酸亚铁或每周 注射右旋糖酐铁 100 mg 均不如单次输注总剂量的右旋糖酐铁的效果好 , 总剂量 =4.08 ×体 重(kg) ×[ 15 - 开始治疗时血红蛋白的值 (g% ) ]mg 。2) 输血指征 肿瘤病人贫血多为慢性 起病和骨髓功 能低下所致， Hgb 100 g/L 以上时无输血指征。 Hgb 85 g/L 时，应结合病人的临床表现， 如极度疲劳、头晕头痛、心动过速、低血压及心脏缺血表现， 可考虑输浓缩红细胞。 Hgb70g/L， 且血容量正常时，通常需输注浓缩红细胞，只有肿瘤病人有活动性出血，需要同时补充血容 量和红细胞时，才考虑输全血。3) 促红细胞生成素 随着 EPO基因工程产物 rHuEPO 的合成， EPO开始广泛用于化疗相关性贫血的治疗。应用目的有 : (1) 用于合并贫血的肿瘤患者可以为其顺利完成化疗提供保障； (2)