广东劳动能力再次鉴定申请表.pdf

广东省劳动能力再次鉴定申请表 单 位 名 称： 被鉴定人姓名： 申 请 日 期： 年 月 日 广东省劳动能力鉴定委员会制 亲爱的朋友： 对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服 务，祝您早日康复！ 为使您能够顺利进行劳动能力再次鉴定，请您仔细阅读本 表后的温馨提示和注意事项。如遇到困难与问题，请随时与工伤 保险服务人员联系。 广东省劳动能力鉴定委员会 ３ 广 东 省 劳 动 能 力 再 次 鉴 定 申请 表 工伤职工姓名 大一寸 参加工伤保险情况 是 否 近期免冠 □ □ 彩色照片 工伤认定决定书编号 证件类型 居民身份证 其他 □ □ 工 伤 职 身份证件号码 工 信 息 手机号码 固定电话 栏 姓名 是您的 父母 配偶 子女 亲属 同事 其他 □ □ □ □ □ □ 其他 联系人 手机号码 固定电话 送达地址 邮编 单位名称 用 人 单 联系人姓名 联系电话 位 信 息 栏 送达地址 邮编 申请鉴定 (确认 )类型选择（请在 内打√选择） □ 申 报 □劳动功能障碍等级 □生活自理障碍等级 事 项 申请主体（请在 内打√单项选择） 确 □ 认 栏 1.用人单位； 2.工伤职工； 3.工伤职工近亲属。 □ □ □ 本人（单位）承诺以上填写的信息属实，如有不实，愿意承担相应责任。 ４ 申请人（单位）签名或盖章： 年 月 日 ５ 温 馨 提 示 申请劳动能力再次鉴定需提交以下材料： （一）按要求填写的《广东省劳动能力再次鉴定申请表》； （二）工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等有效身份证明原件。