广西壮族自治区老年人能力表附录AB.pdf

附件 广西壮族自治区老年人能力评估表 附 录 A 老年人能力评估基本信息表 A.1 评估基本信息 A.1.1 评估编号 □□□□（ ） □□□□□□□□ A.1.2 评估基准日期 □□□□年□□月□□日 A.1.3 评估原因 1. 接受服务前初评 2 接受服务后的常规评估 3 状况发生 变化后的即时评估 4 因评估结果有疑问进行的复评 □ A.2 被评估者的基本信息 A.2.1 姓名 A.2.2 入住机构名称 A.2.3 性别 1 男 2 女 □ A.2.4 出生日期 □□□□年□□月□□日 A.2.5 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ A.2.6 社保卡号 □□□□□□□□□ A.2.7 民族 1 汉族 2 少数民族 _____ □ A.2.8 文化程度 1 文盲 2 小学 3 初中 4 高中/ 技校 / 中专 5 大学专科及以 上 6 不详 □ A.2.9 宗教信仰 0 无 1_____ □ A.2.10 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 □ A.2.11 居住情况 1 独居 2 与配偶 / 伴侣居住 3 与子女居住 4 与父母居住 5 与兄弟姐妹居住 6 与其他亲属居住 7 与非亲属关系的人 居住 8 养老机构 □ A.2.12 医疗费用支付 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型 方式 农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全 自费 8 其他 □/ □/ □/ □ A.2.13 经济来源 1 退休金 / 养老金 2 子女补贴 3 亲友资助 4 其他补贴 _____ □/ □/ □/ □ A.2.14 A.2.14.1 0 无 1 轻度 2 中度 3 重度 □ 疾病诊断 痴呆 A.2.14.2 0 无 1 精神分裂症 2 双相情感障碍 3 偏执性精神障碍 4 分 精神疾病 裂情感性障碍 5 癫痫所致精神障碍 6 精神发育迟滞伴发精 神障碍 □