后设部三级甲等综合医院自评报告书(上海版).pdf

三级综合医院等级评审 自 评报告书 申报科室 后勤设备保 障部 填报时间 单位盖章 填报说明 一、 为了规范医院等级评审工 作，促进被评审医院自查自评及自我整改， 请申报等级评审的医院认真自查，如实填写 《自评报告书》。 二、 第二类指标基本标准 的自评，请对照基本标准自评表逐项填写， 并按附表目录报送相关材料。 三、 第三类指 标评价标准的自评，请对照评价标准自评表， 按改进医院服务管理、病人安全目标、医疗 质量管理与持续改进、护理质量管理与持续 改进和医院管理逐项逐章评分，并根据情况 列出亮点及存在问题，作简要说明。 四、 第 四类指标技术水平的自评，请根据《三级综 合医院评审标准》中技术水平章节评审要求， 选择 8 个重点专科和 8 个一般专科，填写 《三级综合医院临床科室技术标准分科考核 表》，并作自评结果汇总。 五、 《自评报告 书》报送书面材料和电子版各一份，电子版 通过网络递交。书面材料必须与电子版一致， 并请加盖医院公 二十八、医学影像质量管理与持续改进 (25 分 ) 实得 分 评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分 （一）科室管理和 5 1. 建立科室质量管理小组，开展质量管 理工作，查文件： 人员资质 有质量评价和分析记录（每季度 1 次）。 (1)各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。 2. 制定科室各 项规章制度、岗位职责、诊疗常规。 现场检查： 3. 科主任具副 高以上职称，根据医院功能任务与 (1)查科室质量管理小组的质 量评价和分析记设备种类设专业组，由具副高以上职称人员任 录。 组长。 (2) 查科主任和专业组长任职资格。 4. 开展放射诊 疗工作的科室人员配备须符合《放 (3)查医师、护士及技术人员 配置满足临床需射诊疗管理规定》 ，满足临床需要。 求，专业 人员需具放射专业资质。 1. 医学影像科目设置、布局符合《放 射诊疗管理现场检查： （二）科室设置和 4 规定》。医学影像 科及二级诊疗科目与核准的 (1)查《放射诊疗许可证》 、《医疗机 构执业服务管理 诊疗科目一致，服务项目满足临床诊疗需要。 许可证》与核准的医学影像科及二级诊疗 2. 应具与医院功能任 务相适应的设备，有 X 线机、科目。 CT、MRI、DSA等设备。 (2)查 X 线机、 CT、MRl、DSA等设备清单。 所有要求均达标 4 3. 提供全天候连续急诊服务，并提供床边摄片急