湖北省新增医疗服务价格项目申报表.pdf

湖北省新增医疗服务价格项目申报表 申报单位： （公章） 联 系 人： 联系电话： 湖北省物价局 制 湖北省卫生厅 表一： 新增医疗服务价格项目申报表 项目名称 综合医疗服务类 □ 医技诊疗类 □ 项目类别 临床诊疗类 □ 中医及民族医诊疗类 □ 项目编码 项目内涵 除外内容 计价单位 说 明 申报理由： 注： 1、项目类别是指根据《全国医疗服务价格项目规范（试行 2001 年版）》中 四大类别的划分该项目所应归属的类别； 2、项目编码指根据《规范》该项目所 应归属的三级或四级分类编码，即前 4 位或前 6 位编码； 3、说明栏目填写该项 目在定价时需要特殊说明的相关事宜； 4、申请立项理由栏目如填写不下时，可 另附纸说明。 表二： 医疗服务价格项目成本构成测算表 卫生材料费 型号 产地 计价单位 单价 每人次用量 每人次摊销金额 （含试剂） 栏次 ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ ⑹=⑷×⑸ 一 小计 使用寿 型号 命 器械及耗材名称 单位 单价 每次用量 每人次摊销金额 产地 （次） 栏次 ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ ⑹ ⑺=⑷×⑹ 二 小计 水电消耗 单位 单价 每次用量 每次摊销金额 电 三 水 小计 操作时间（分 每分钟 工资 操作人数 每人次摊销金额 钟） 工资 栏次 ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ ⑹ ⑺=⑷×⑸×⑹ 正高级 四 副高级 中级 护士 小计 使用寿 设备折旧费 型号 产地 单位 单价 命（分