国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表.pdf

国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（ ICI-Q-SF ） 尿潴留的评分 许多患者时常漏尿， 该表将用于调查尿失禁的发生率和尿失禁对患者的影响程度。 仔细 回想你近四周来的症状，尽可能回答以下问题。（） 1． 您的出生日期： 年 月 日 2． 性别（在空格处打 ? ） 男 女 3． 您漏尿的次数？（在一空格内打 ? ） 从来不漏尿 0 一星期大约漏尿 1 次或经常不到 1 次 1 一星期漏尿 2 次或 3 次 2 每天大约漏尿 1 次 3 一天漏尿数次 4 一直漏尿 5 4 ． 我们想知道您认为自己漏尿的量是多少？ 在通常情况下，您的漏尿量是多少（不管您是否使用了防护用品） （在一空格内打 ? ） 不漏尿 0 少量漏尿 2 中等量漏尿 4 大量漏尿 6 5． 总体上看，漏尿对您日常生活影响程度如何？ 请在 0 （表示没有影响）～ 10 （表示有很大影响）之间的某个数字上画圈 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 没有影响 有很大影响 ICI-Q-SF 评分（把第 3 、4、 5 个问题的分数相加）： 6． 什么时候发生漏尿？ （请在与您情况相符合的那些空格打 ? ） 从不漏尿 未能到达厕所就会有尿液漏出 在咳嗽或打喷嚏时漏尿 在睡着时漏尿 在活动或体育运动时漏尿 在小便完和穿好衣服时漏尿