匹兹堡睡眠质量指数(PSQI调查表).pdf

匹兹堡睡眠质量指数（ PSQI 调查表） 1. 过去一个月你通常上床睡觉的时间是？上床睡觉的时间是＿＿＿ 2. 过去一个月你每晚通常要多长时间 ( 分钟 ) 才能入睡？多少分＿＿＿ 0 ≤15 分； 1 16~30 分；2 31~60 分； 3 ≥60 分； 3. 过去一个月每天早上通常什么时候起床？起床时间＿＿＿ 4. 过去一个月你每晚实际睡眠的时间有多少？每晚实际睡眠的时长 0 ＞7 小时； 1 6~7 小时； 2 5~6 小时； 3 ＜5 小时； 对下列问题请选择一个最适合您的答案。 5. 近 1 个月，您有没有因下列情况影响睡眠而烦恼 a. 入睡困难（ 30 分钟内不能入睡） 0 无； 1 ＜1 次/ 周；2 1~2 次/周； 3 ≥3 次/周； b.夜间易醒或早醒 0 无； 1 ＜1 次/ 周；2 1~2 次/周； 3 ≥3 次/周； c.夜间去厕所 0 无； 1 ＜1 次/ 周；2 1~2 次/周； 3 ≥3 次/周； d.呼吸不畅 0 无； 1 ＜1 次/ 周；2 1~2 次/周； 3 ≥3 次/周； e.咳嗽或鼾声高 0 无； 1 ＜1 次/ 周；2 1~2 次/周； 3 ≥3 次/周； f.感觉冷 0 无； 1 ＜1 次/ 周；2 1~2 次/周； 3 ≥3 次/周； g.感觉热 0 无； 1 ＜1 次/ 周；2 1~2 次/周； 3 ≥3 次/周； h.做噩梦 0 无； 1 ＜1 次/ 周；2 1~2 次/周； 3 ≥3 次/周； i.疼痛不适 0 无； 1 ＜1 次/ 周；2 1~2 次/周； 3 ≥3 次/周； j. 其他影响睡眠的事情，如果有，请说明：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 0 无； 1 ＜1 次/ 周；2 1~2 次/周； 3 ≥3 次/周； 6. 近 1 个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量 0 很好； 1 较好； 2 较差； 3 很差； 7. 近 1 个月，您用催眠药物的情况 0 无； 1 ＜1 次/ 周；2 1~2 次/周； 3 ≥3 次/周； 8. 近 1 个月，您感到困倦吗？ 0 无； 1 ＜1 次/ 周；2 1~2 次/周； 3 ≥3 次/周； 9. 近 1 个月，您感到做事的精力不足吗？ 0 很好； 1 较好； 2 较差； 3 很差； 10. 您是否与人同睡一床（睡觉同伴，包括配偶等）或室友？ ? （1）没有睡伴或室友 ? （2 ）睡伴或室友不同卧房 ? （3 ）睡伴或室友不同床 ? （4 ）睡伴或室友同床 假如有睡伴或室友， 请您问他或室友继续作答： 过去 1 个月来，下列情形每星期约出现几次？ （1） （2 ） （3 ） (4)3 次以 没有 少于 1 次 1~2 次 上 a）、大声打鼾 b）、入睡中出现一阵子停止呼吸现象 c ）、入睡中出现脚（包括腿部）抽动或颤动现象 d）、睡觉时是否出现不能辨认方向或混乱状态 e）、在你睡觉时你有无其他睡不安宁的情况， 若有， 请描述