医院静脉治疗质量标准.doc

XX医院静脉治疗质量标准 科室 检查日期 检查人 总分 项目 考核标准 考核方法 分值 扣分细则 扣分理由 规章制度 6分 人员资质 4分 配置环境 9分 输液部位、工具选择 22分 敷料固定 16分 导管维护 20分 有静脉治疗管理制度、PICC置管操作流程、消毒隔离制度、宣教制度、职业防护制度、静脉治疗并发症上报制度及处理措施，护士知晓相关制度 现场查看资料,提问2名护士 2 无静疗相关制度，少一项扣0.5 护士不知晓相关制度，一人不知道扣0.5 中心静脉置管患者应有置管同意书、置管医嘱和记录单、维护记录单、患者健康宣教单 现场查看资料， 2 无任何一项记录，缺一项扣0.5 科室静疗督导员知晓工作职责，每月开展静脉治疗质量自查，以PDCA管理方法进行质量持续改进 现场查看资料 2 督导员不知晓工作职责，扣1分 静疗自查记录不符合要求，扣1分 PICC穿刺、维护人员岗位资质符合要求，持证置管。 查看资料PICC置管人员资质证书复印件 2 1处不符合要求扣1分 科室有置管人员信息一览表(姓名、培训时间、职称、取证时间)；有护士维护培训的信息表，包括姓名、、职称、接受维护培训的时间 PICC 导管维护培训证书、CVC维护培训记录， 2 无置管人员信息登记表，扣1分 无维护培训信息登记表，扣1分 消毒液无过期，标识规范 现场实地查看 0.5 消毒液过期扣0.5分 静脉药物配置做到现用现配，现用现配1小时根据病情、年龄及药物性质调节输液速度 现场实地查看 1 液体未做到现用现配扣0.5分 液体滴速调节不正确扣0.5分 配液时注射器做到一人一管一配一毁形，严禁注射器反复使用 现场实地查看护士配置液体过程 0.5 注射器反复使用扣0.5分 抗肿瘤药物配置符合规范要求，细胞毒性药物配置后用物处理规范 现场查看护士抗肿瘤药物配置 2 查看抗肿瘤药物配置未使用生物安全柜配置，扣1.分. 操作人员未做好职业防护，扣1分 肠外营养液宜在层流室或超净台内进行配置，静脉营养液 24小时内单独输液器匀速输注完毕。静脉营养液如不能及时输注，应在4℃冰箱保存 现场查看 5 配置不符合要求，扣1分 PN输入不符合要求，扣2分 PN保存不符合要求，扣2分 输液卡勾签规范，字迹清晰 ，正卡保留3月 实地查看10份输液卡 1 输液卡未做到双人签字，1份不符扣 0.2分 输液卡签字潦草，1份不符扣 0.2分 输液泵/微量泵参数调节正确，标识清楚、信息准确、有药物标签 实地查看患者，1处不符扣0.5分 1 输液泵/微量泵标识不清，扣 0.5分 输液泵/微量泵无标签，扣 0.5分 输血严格按照《输血规范指南》执行，记录完整 实地考核输血流程执行情况，查看资料输血流程及记录， 6 实地查看输血流程不符合规范，1处不符合扣 1分 输血记录不完整，扣 0.2分 穿刺部位选择正确:避开静脉瓣、关节部位以及有疤痕、炎症、硬结的静脉 现场查看5名患者， 1 穿刺位选择不正确，一位患者不符合要求扣0.2分 消毒范围：输液钢针应5×5cm，外周静脉留置针应8×8cm，CVC消毒10×10 cm， PIC20×20cm，待消毒液自然干燥后再进行穿刺 实地查看5名患者并提问 护士， 5 消毒范围不正确，一位患者不符合要求扣0.5分，消毒液未待干穿刺扣0.5分 单次或4h短期给药选用钢针；短期静脉输液选用外周留置针或中长导管；腐蚀性药物和中长期输液选用PICC、CVC 或PORT 实地查看3-5名患者, 5 输液工具选择不合理，一位患者不符合扣0.5分；3人以上不符合规范要求扣1分 导管留置时间符合要求：外周留置针保留72-96小时；CVC保留1月；PICC保留1年 实地查看临床科室5名患者， 1 一名患者不符和留置时间，扣0.2分 输注药品说明书所规定的避光药品时应使用避光输液器 实地查看 1 避光药品未使用避光输液器，扣1分 输注脂肪乳、化疗药物、中药制剂时宜使用精密过滤输液器 实地查看 1 特殊药物未使用过滤输液器，扣1分 无菌透明敷料每7天更换一次， 无菌纱布敷料2天更换一次 实地查看5名患者 1 1处不符扣0.2分 穿刺敷料要求整洁、无卷边、松动、血迹、潮湿敷贴注明日期、时间、置管者签名 现场查看5名患者 1 一位不符合要求扣0.2分 Y型静脉留置针固定肝素帽高于穿刺点，且与血管平行，肝素帽内无血迹，延长管U型固定，Y型接口朝外,用高举平台法固定 现场查看5名患者， 5 肝素帽内有陈旧性血迹，一例扣0.5分 固定未采用高举平台法固定，一例扣0.5分 直通留置针固定无菌敷贴覆盖导管的末端，切忌遮盖肝素帽 现场查看5名患者， 3 留置针固定遮盖肝素帽，一例扣0.3分 留置针标识不规