护理病历质量评分标准修.docVIP

兰州大学第二医院 护理文书质量评分表 科室 检查日期 检查人 平均分 项目 质 量 标 准 分值 住 院 号 体温单及医嘱单 新入院、转入病人当日T、P、R、BP、W，填写正确、规范 4 新病人、发热病人每日测4次T、P、R，连续3天正常后改为每日1次 4 每周有血压、体重，且记录准确 2 出入量记录填写正确、规范 2 医嘱单皮试有结果、时间，签名齐全， 5 交班 报 告 内容真实、重点突出，运用医学术语，字迹清楚无涂改 5 书写顺序正确, 各班次签名清晰 2 患者流动统计做到四一致（电脑、一览表、日报表、交班本） 3 危重患者护理记录 楣栏及页码、日期、填写完整、字迹清楚 2 病情变化记录及时、准确、连续 8 生命体征监测时间最长不能超过4小时 3 护理记录的内容真实、重点突出，与病程记录、医嘱单、体温单相符 5 出入量记录，分别有小计和24小时总计，符合要求 2 护理措施具体可行，有效果评价，能体现专科特点 6 护理记录字迹清楚整齐，护士签全名易于辨认,, 4 运用医学术语 ，规范记录，无涂改 5 护理 评估单 住院首次护理评估表评估准确，入院8小时内完成 5 跌倒坠床评估及预防记录表评估准确 ，措施落实得当 5 压疮风险评估表评估准确 ，措施落实得当 5 危重患者风险评单评估齐全，防范措施具体、到位 5 疼痛评估及时准确，按要求进行再次评估 5 病情发生变化时患者一般护理记录按时准确记录 5 得分 100 注： 满分100分 及格90分 护理部 2015年1月 修订