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2017-6-12 闭合性重型颅脑损伤护理查房 查房目标 1.掌握颅脑外伤患者观察重点及护理要点。 2.掌握颅内血肿清除+去骨瓣减压术后的护理。 3.掌握气管切开术后的护理。 慢性阻塞性肺疾病（COPD）护理查房 护理查体 重型颅脑损伤护理查房 病例介绍 1床，XXX男，28岁，住院号：XXXXX 入院时间：XXXXXXX 入院诊断：1.闭合性重型颅脑损伤：①左侧硬膜外血肿；②左额顶脑挫伤；③颅骨骨折；④弥漫性轴索损伤；2.全身多处皮肤软组织挫裂伤。 闭合性重型颅脑损伤护理查房 简要病史 患者男，28岁，因“因车祸致头面部、右手等多处受伤,不省人事3小时”于XXX入院，入院时神志中昏迷, T36.5℃，P80次/分，R28次/分，BP112/60mmHg，SPO2：98%。GCS评分E1V1M2分，双侧散大固定，对光反射均消失，右侧颞顶部可触及一头皮血肿，约3*3cm，颈抵抗，四肢肌张力增高。 11:50送手术室 ，在气管插管全麻下行“左额颞顶血肿清除术+去骨瓣减压+气管切开术”。术中出血约400ml，予输1.5单位RBC。 于16:05安返我科。血压较低，予加速补液后血压上升至正常。双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔散大，右侧￠2.0mm，对光反射均消失,留置气管切开套管通畅，接呼吸机辅助通气。留置硬膜下引流管、右锁骨下深静脉置管、胃管及尿管。骨窗平。 闭合性重型颅脑损伤护理查房 简要病史 9/6晚上出现多尿，10/6 11:00上垂体后叶素泵，21：00停。 10/6 21:30 心率185次/分，上可达龙泵，3:00心率102次/分，停泵。 10/6 0:00 血压低88/55mmhg.上去甲泵。 9/6 8:30停呼吸机改气管套管内吸氧，于10/621:30因血氧87%,心率:185次/分，重新上呼吸机。 术后患者持续低热，至10/6 6:00 患者体温不升。 11/6 9:00 拔除硬膜下引流管。 11/6 8:00 现患者神志深昏迷，无自主呼吸，双侧瞳孔散大，对光反射消失，GCS评分E1VTM2分。骨窗凸。黄白稠痰，量++，体温不升 闭合性重型颅脑损伤护理查房 辅助检查 床旁血气分析示：PH. 7.518、PCO2：24.9mmhg，PO2：183mmhg，SO2% 100%，BE -3mmol/L，HCO3-20.2mmol/L（代酸呼碱失代偿）；床旁BNP：94.9ng/l；床旁PCT：1.68ng/ml（较高，提示严重感染）；床旁cTnI：0.1ng/ml；血常规：WBC7.92×10^9/L，N0.376；RBC3.79×10^12/L，Hb110.0g/l，PLT157.0×10^9/L；电解质：Na 165.7 mmol/L ,Cl 126.4 mmol/L(高钠高氯，予增加鼻饲补液降钠氯) 闭合性重型颅脑损伤护理查房 观察要点 1.观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化。 2.观察颅内压的变化。 3.观察气切口周围皮肤情况及各种引流管是否固定通畅，引流液的颜色、性质、量。 4.观察患者呼吸形态，血氧饱和度变化。 5.观察患者尿道口皮肤粘膜情况。 6.观察患者出入量情况，尿液的量、颜色、性状等 7.观察患者皮肤情况。 闭合性重型颅脑损伤护理查房 P：1、脑疝 与脑损伤有关 I：（1）抬高床头30度，以利于脑静脉回流，减轻脑水肿 （2）密切观察及记录病人的意识，瞳孔，生命体征的变化 （3）观察有无脑脊液漏，呕吐，呕吐物的性质，注意最近一次CT的扫描结果 O：现患者依旧脑疝 脑水肿高峰期在伤后3-4天，可能有癫痫、脑积水及脑萎缩等后遗症 护理诊断 闭合性重型颅脑损伤护理查房 P: 2、清理呼吸道无效 与脑损伤后意识障碍，痰液无法自主排出有关 I: （1）及时清理呼吸道分泌物 ，保持呼吸道通畅 （2）加强翻身拍背 (3)加强雾化湿化祛除痰液 （4）按需吸痰 O：现患者气道通畅，痰液易吸出 护理诊断 闭合性重型颅脑损伤护理查房 P：3、营养失调，低于机体需要量 与发热、人工气道及机体的消耗增加有关。与脑损伤后高代谢有关。 I： ( 1): 监测患者电解质结果 ( 2)：合理饮食 ( 3)：遵医嘱静脉输液，补充电解质，补充能量 O：患者现间断性给予静脉营养，对患者家属进行饮食指导，给予营养支持。 护理诊断 闭合性重型颅脑损伤护理查房 P：4、水电解质紊乱 与脑损伤后高代谢、尿崩、高钠高氯有关。 I： ( 1): 监测患者电解质结果 ( 2)：予增加鼻饲补液降钠氯 ( 3)：遵医嘱静脉输液，限制钠盐摄入，增加补液纠正容量不足 O：患者现水电解质紊乱 较之前好转 护理诊断 闭合性重型颅脑损伤