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知识普及002--超声造影在肝脏的临床应用 知识普及002--超声造影在肝脏的临床应用 与CT、MRI造影剂不同，目前临床应用的超声微泡造影剂（如SonoVue，Optison）由微小的气泡组成，不能扩散到血管外区域，而是留存在血液中，直至气体溶解，并经呼气消除。因此超声微泡造影剂也可看作是一种血池示踪剂。 超声造影技术可以清楚显示含造影剂的细小血流信号及微血管灌注。 造影剂一般常规造影采用“团注” （bolus injection）方式，经外周静脉注入,在几分钟造影结束时经肺通过呼吸排出,它们没有肾毒性和心脏毒性，超敏和过敏反应的发生率比当今的X线或MRI造影剂低得多。 造影增强超声在所有存在不肯定肝脏病变的病人身上有适应证，尤其在伴有下列临床情形时：①常规超声偶然发现；②慢性肝炎或者肝硬化者的病灶或者可疑病变；③有恶性肿瘤病史病人身上的病变或者可疑病变；④病人的MRI／CT或者细胞学／组织学结果不能确诊时。 1、对超声造影剂内任何成份过敏者禁止使用； 2、近期有急性冠心病症状或临床确定的不稳定性缺血性心脏病患者禁止使用，这些疾病包括有：进展中或正在发作的心肌梗塞、7天内有典型心绞痛发作者、在造影前7天有明显加重的心脏病症状、最近行冠脉介入治疗者、不稳定的因素存在者（例如最近心电图显示有加重倾向、实验室结果不正常）、急性心衰、III或IV级心衰、严重心律失常者 3、下列情况禁忌使用：右向左分流者、严重肺高压患者（肺动脉压高于90 mm Hg）、不能控制的高血压患者、急性呼吸窘迫症患者。对于怀孕及哺乳期妇女的安全性尚未确立，因而怀孕及哺乳期妇女禁忌使用。 肝脏超声造影的时相划分 由于肝脏组织有着肝动脉（25－30％）和门静脉（70－75％）的双重血供，使用造影增强超声可以定义并观察到三个血管时相。 表1 肝脏超声造影的血管相（注射后时间：） 时相????????????? 显影开始?????????? 显影结束 动脉相??????????? 10－20???????????? 25－35 门脉相??????????? 30－45???????????? 120 延迟相??????????? 120?????????????? 微泡消失（约240－360） 注：特定病人个体的血流动力学整体情况会影响三个血管相开始的时间 图1 肝血管瘤实时灰阶超声造影 图1a?灰阶超声显示肝右叶不均质中等回声肿块（+） 图1b?谐波造影50s周边环形强化（-），并见局限性团状强化区（D） 图1c?谐波造影1min30s周边环形强化向心性充填（-） 图1d?谐波造影2min36s肿块内部不规则强化（-） HCC实时超声造影 图2 a 常规超声检查，胆囊（GB）床旁弱回声肿块（-）内及周边少许动脉血流信号 图2b造影动脉相早期（16s），肿块内造影剂“充填”，回声显著增强（-），并见滋养动脉（D） 图2c 造影门脉相（44s），肿块内造影剂部分“退出”，回声变弱（-） 不同形式的血管相增强，可以鉴别诊断肝病灶的恶性或良性，也能进一步判定病灶类型。动脉相提供了血管分布的数量和类型的信息。门脉相和延迟相提供了超声造影剂和正常组织相比从病变中清除的信息。动脉相在高灌注的局灶性肝病诊断具有重大价值（例如局灶性结节增生、肝细胞腺瘤、肝癌和肝转移癌）。门脉相和延迟相的增强可以提供有关病变特性的重要信息：大多数恶性病变是门脉相和延迟相是低增强的（例如低灌注的胃肠道的肝转移癌，可能是由于此类病变中缺少正常肝窦组织），而大多数实质性良性病变在门脉相或延迟相中是等增强或者高增强的。血管瘤中的渐进性充盈增强也可以在这些时相中观察到。 肝脏局灶性病变的增强表现 （一）良性病变 良性实质性病变的特点是在门脉相和延迟相持续的造影增强，并可以用动脉相的增强类型进行进一步鉴别诊断，（例如局灶性结节性增生（FNN）和腺瘤的全病灶增强）或者早期的周边球状结节样增强（血管瘤）。 二维超声图像特征：无回声、圆形、边界清晰，伴侧方声影与后方回声增强； 彩色多普勒图像特征：肝囊肿无血流信号显示，行彩色多普勒检查主要是为了与肝内动静脉血管畸形鉴别。 造影增强图特征：在整个造影过程中均无造影增强表现。但此时需与肝转移癌鉴别，因此造影超声必须与二维超声结合诊断。 二维超声图像特征：大部分肝血管瘤的二维超声图像较典型。典型的特征为：直径小于3㎝，回声较高但内部回声较均一，圆形或卵圆形，边界清晰，周围无晕环，可位于肝血管旁，有的肝血管瘤后方可有