电气一种票及安全措施、风险预控票、工作票、操作票编号原则A3.docVIP

电 气 第 一 种 工 作 票 单位： 编号： 1．工作负责人（监护人）： 班组： 2．工作班人员： （不包括工作负责人） 共 人 3．工作的机组名称及设备双重名称： 　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　 4．工作任务 工作地点及设备双重名称 工作内容 5．计划工作时间：自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 6．安全措施（必要时可附页绘图说明）： 应拉断路器（开关）、隔离开关（刀闸） 已执行* 应装接地线、应合接地刀闸（注明确实地点、名称及接地线编号*） 已执行 应设遮栏、应挂标示牌及防止二次回路误碰措施 已执行 *已执行栏目及接地线编号由工作许可人填写。 工作地点保留带电部分或注意事项 （由工作票签发人填写）： 工作地点保留带电部分或补充安全措施 （由工作许可人填写）： 工作票签发人签名： 　　签发日期： 年 月 日 时 分 7．收到工作票时间： 年 月 日 时 分 运行值班人员签名： 工作负责人签名： 　　　 8．风险等级：□高风险 □中风险 □低风险 9．高风险作业审批信息： 10．确认本工作票1～9项 许可工作时间：自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 值别： 工作负责人签名： 值班负责人（值长）签名： 工作许可人签名： 　 　 11．确认工作负责人布置的工作任务和安全措施和危险点控制措施 工作组人员签名： 12．工作负责人变动情况 原工作负责人： 离去，变更 为工作负责人 工作票签发人： 年 月 日 时 分 工作许可人： 年 月 日 时 分 工作人员变动情况（变动人员姓名、日期及时间）： 原班工作人员 离去，增加 为工作班成员 年 月 日 时 分 工作负责人签名： 年 月 日 时 分 14．工作票延期：有效期延期到 年 月 日 时 分 工作负责人签名： 年 月 日 时 分 工作许可人签名： 年 月 日 时 分 值班负责人（值长）签名： 年 月 日 时 分 15．每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写） 收工时间 工作 负责人 工作 许可人 开工时间 工作 负责人 工作 许可人 月 日 时 分 月 日 时 分 16．工作终结： 全部工作于 年 月 日 时 分 结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。 工作负责人签名： 工作许可人签名： 17．工作票终结： 临时遮栏、标示牌已拆除，常设遮栏已恢复。未拆除或未拉开的接地线编号 等 共 组、接地刀闸（小车）