护士交班报告书写标准.doc

护士交班报告书写标准 护士交班报告书写标准 护士交班报告书写标准 病室交班报告书写标准 根据国家有关护理规范要求，结合本院自己特点和情况，综合而定交班报告书写格式和内容，提高护理工作质量。 一、交班报告书写次序： 出院→转出→转床（迁床）→死亡→特殊检查、治疗及护理→新入院→转入→手术→临盆→术后一天→病 危→病重→其余病情变化需交班者（如奶胀、 红臀、皮肤破溃、 体温发热等）。每类病人书写完后需空一行。 二、眉栏写科别、病室及年、月、日 三、信息栏所有项目填全，缺项填“ 0”．阿拉伯数字书写书写日期和时间，采用 24 小时制记录。 四、床号、姓名共一行书写，下面写主要诊疗，特殊表记另起一行，居中填写，如“※” 、“△”、“预期手术”、“手术”、“临盆”、“新”、“转入”等。好像时为新入、手术及危重患者，其表记各占一行。 五、每个病人的第一行用来报告体温、 脉搏、呼吸及测量时间， 如“℃ P84 次／分 R18 次／分 BP100 ／ 70mmHg at14 ： 00”；危重、手术或有监测血压需要的病人需记录血压。 六、交班内容： １、死亡病人：报告简要抢救经过和死亡时间。 2、新病人：报告病人入院或转入的原因（主诉） 、时间、入院时病情和主要治疗护理举措与效果、病 人的心理状态等。 3、当日手术病人：报告手术名称、麻醉方式、手术过程是否顺利、回病房时间、全身麻醉病人清醒时 间、血压是否平稳、引流管道是否通畅、引流物性状和量、可否自解小便、伤口情况、止痛剂的使用和效果、手术部位脏器功能等。 4、第二天准备手术病人：报告术前准备情况、夜间睡眠情况、病人心理等。 5、术后或产后病人：手术病人交至术后一天拔导尿管自解小便及肛门排气后；临盆病人交至产后 12 小时自解小便后。 6、临盆病人：报告临盆过程是否顺利、临盆时间、产时出血情况、胎盘胎膜娩出情况、 xx 简要情况、 会阴伤口情况、子宫收缩及阴道流血情况、产后小便等。 7、危重病人：报告患者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、引流情况、特殊主诉、异样查验、病情 变化、采取举措等。能够索引式简要书写，以护理病历交班为主。 8、其余特殊病情变化病人：记录需相应交班的内容，如奶胀、红臀、输血、蓝光照射等，记录需下班 注意的事项。 七、书写要求 1、使用医学术语切实，文理通顺，阐述简洁，重点突出， 2、报告不允许涂改及假造；不滥用简化字，无错别字；字迹清晰、整洁。 3、除特殊表记外，其余内容不论白班、夜班均用蓝黑笔记录。 4、内容要前后衔接， 如白班交代渗血较多， 夜班应注明是否终止或仍渗血、 是新鲜仍是陈旧性血液等；需下班履行或察看的内容及注意事项要注明清楚。 5、使用三联交班本，夜班如果病情变化大，交班内容多，估计在白班所留空格内不够书写时，可按本班新患者方法书写，不要将上一个病人的交班内容写在下一个病人格内。 6、记录内容顶格书写，每个病人之间需空一行。 7、交班内容大于 1 页时，在右下角注明页码，如“ 1、 2、 3 ”。 8、下班前一小时开始书写，不得提早书写。 护理部