伤口评估三角及处理原则PPT课件.pptx

伤口评估三角及处理原则 呼吸与危重症医学科 处理原则 概述 伤口评估三角 健康宣教 目录 概述 伤口评估三角可用作以简单容易记住的方式充分评估伤口的工具 伤口评估三角基于伤口床准备和TIME原则所用的要素，把各项评估内容按评估三角重新定义，尤其是伤口床评估排在首位 包括周围皮肤评估，提醒医护人员在评估伤口时注意该皮肤区域的重要性 TIME原则 伤口评估的发展 伤口床 伤口边缘 伤口周围皮肤 为整形外科医生准备 在2000年转变为慢性伤口的准备 仅仅着重于皮肤的破损 2002年引导的临床概念 被医护人员广泛接受将 伤口床准备扩展到了伤 口边缘 康乐保 伤口评估工具 伤口评估三角 三个区域： 伤口床 伤口边缘 伤口周围皮肤 伤口评估三角—伤口床评估 1、伤口部位 _____________ 2、伤口尺寸: 长_____cm、宽_____cm、深_____cm 3、组织类型： 黑色坏死 _____ % 黄色腐肉 _____ % 红色肉芽 _____ % 粉色上皮 _____ % head 伤口评估三角—伤口床评估 4、感染征象： 局部： 疼痛↑、红斑、水肿、局部发热、渗出液↑、延迟愈合、出血/脆弱肉芽、恶臭、潜行 全身系统性： 红斑↑、发热、脓肿/脓液、伤口裂开、蜂窝组织炎、全身不适、WBC计数增加、淋巴管炎 伤口评估三角—伤口床评估 5、渗出液 程度：干燥 湿润 低度 中度 高度 无渗出：24小时更换的纱布是干燥的 少量渗液：24小时渗出量 5ml，每日更换纱布 1块 中等量渗液：24小时渗出量 5-10ml，每日更换纱布 1-3块 大量渗液：24小时渗出量 ＞10ml，每日更换纱布 ＞3块 类型：稀薄、浓厚、混浊、脓性（黄色/棕色/绿色）、粉红色/红色 气味：无 恶臭 伤口评估三角—伤口床评估 6、疼痛NRS评分： 伤口评估三角—伤口边缘评估 浸渍： 脱水： 卷边： 伤口评估三角—伤口边缘评估 潜行/窦道： 窦道：方位 _____ 点方向，深度 _____ cm 瘘管：方位 _____ 点方向，通向 _____cm 潜行：范围 __--__点方位，深度 _____ cm head 伤口评估三角—伤口周围皮肤评估 伤口边缘4cm范围内的皮肤以及敷料覆盖的所有皮肤： 浸渍： __--__ cm 表皮脱落： __--__ cm 皮肤干燥： __--__ cm 伤口评估三角—伤口周围皮肤评估 过度角化： __--__ cm 胼胝： __--__ cm 湿疹/色素沉着： __--__ cm 红肿： __--__ cm 伤口评估三角—处理原则 控制渗液（去除病因、加压疗法/合适敷料 伤口边缘补水（膏剂） 清除无活性组织（清除胶） 保护肉芽/上皮组织（水胶体敷料、无边泡沫） 清除失活组织（机械清创、清除胶） 控制渗出液（去除病因、加压疗法/合适敷料） 控制细菌负载量（抗菌剂：银离子） 对伤口床补水（水凝胶） 保护肉芽/上皮组织（无粘胶敷料：无边泡沫） 控制渗液（去除病因、加压疗法/合适敷料 保护皮肤（例如护肤产品/硅胶敷料、避免过敏原） 补充皮肤水分（润肤剂） 清除失活组织（清除） 伤口床 伤口周围皮肤 伤口边缘 伤口是否： 在恶化 无变化 在改善 首次就医 健康宣教 改变生活方式：戒烟、戒酒 控制原发病：高血压、糖尿病 患处局部护理：保暖、避免局部皮肤损伤、减压 患肢锻炼：在医务人员指导下锻炼 全身护