护理的16条核心制度.doc

PAGE PAGE 4 目 录 护理核心制度（16个） （一）护士注册执业管理制度 （二）护理质量管理制度 （三）护理安全管理制度 （四）安全输血管理制度 （五）护理查对制度 （六）护理交接班制度 （七）分级护理制度 （八）医嘱执行制度 附1：医嘱执行流程 附2：口头医嘱执行制度及流程图 附3：疑问医嘱澄清流程 (九)消毒灭菌隔离制度 附1：病房消毒隔离制度 附2：门诊消毒隔离制度 （十）抢救工作制度 附1：急救物品管理制度 （十一）护理文件书写与医疗文件管理制度 （十二）护理查房制度 （十三）护理会诊制度 （十四）护理病例讨论制度 （十五）护理缺陷管理制度 附1：护理差错事故防范措施 附2：护理差错定性 （十六）护理新技术、新业务准入制度 护士注册执业管理制度 1、严格按照《护士条例》执行护士注册执业管理。 2、护士经执业注册取得《护士执业证书》后，方可按照注册的执业地点从事护理工作。 3、护理部严格审查护士资质，未经执业注册者，不得从事诊疗技术规范规定的护理活动。 4、严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。 5、严格按照护士执业注册管理办法申请护士执业注册、变更注册、延续注册，护士执业注册有效期5年。 6、新取得护士执业证书人员由科室全程夜班培训、护理部组织专题培训后，由本人填写《独立值班申请表》，由病房护士长、大科护士长、护理部审核后方可独立值班。 7、注册护士在特殊护理岗位工作必须经过相应岗位技能培训方可上岗。 8、护理部、大科护士长定期检查各科有无非注册护士独立执业。 （二）护理质量管理制度 1、护理质控办在护理质量与安全管理委员会的领导下，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定，对护理质量实施控制与管理，下设若干质控小组。 2、护理质量管理实行病区、大科、院级三级控制和管理。 病区：病区护理质量控制，病区护士长牵头。成立护理质控小组，按照质量标准对护理质量实施全面控制，有检查记录，每月召开一次护理质控会议，对工作中存在的问题与不足进行分析，制定改进措施，对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析、提出整改措施及落实效果，并记录在护士长手册上。 大科：大科护理质量控制，大科护士长牵头。每月按照计划或根据片区护理质量的薄弱环节进行检查，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。 院级：院级护理质量控制，护理部主任牵头。每月按照年度护理质量控制计划有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，并根据实际情况进行专项检查，每日护士长夜查房，每月对医院感染重点部门进行常规检查，每季度对板仓医疗部和门诊进行一次全面检查，每季度进行医生、患者对护理工作满意度调查。 3、护理部每季度召开一次护理质量与安全管理委员会，对全院检查结果进行评价分析，对护理质量缺陷进行原因分析，并根据情况修订制度、优化流程，在护士长会上通报，强调内容以文字形式下发。每月底下发病区当月护理质量信息反馈表，由科护士长或护理质控办进行跟踪监控，持续改进护理质量。 4、护理质量检查结果与护理单元、个人及护士长绩效挂钩。护理部随时向分管院长汇报护理工作质量情况，并将考核结果上报运行办和财务处，每年组织护理人员质量与安全教育培训至少一次。 （三）护理安全管理制度 1、成立护理质量与安全管理委员会，职责明确，实行目标管理，对存在的影响护理安全的隐患制定整改计划，并组织落实。 2、护士长为科室护理安全管理的责任人，定期组织检查，发现事故隐患按程序及时报告，采取措施进行改进。 3、严格执行各项规章制度、护理常规、操作规范及质量标准，认真执行《临床护理技术操作常见并发症的预防及处理》指南，规范护理人员的各项工作。 4、严格依法执业，对临床开展的新技术、新业务严格执行准入制度。 5、加强对患者的评估，加强对特殊、疑难、危重患者病情动态变化的观察，严密监护，防范意外事件的发生。 6、严格执行各项查对制度（医嘱查对制度、服药注射处置查对制度、手术患者查对制度等）、患者身份识别制度，确保各项治疗护理的正确执行。 7、各护理单元加强对各类设备、物资的管理，确保各类抢救物品及仪器设备处于备用状态。 8、护理部定期和不定期组织对全院护理安全工作的专项督查，对存在的问题予以分析和整改，并落实各项跟踪记录，考核结果与奖惩挂钩。 9、每季度对护理安全不良事件进行讨论，在护士长会上分享，规避类似事件发生。 10、在各级护理人员中开展有关护理安全的教育培训，不断提高护理人员安全防范意识。 11、护理部制定全院应急预案及报告制度，各科室认真制定专科应急预案，并认真组织学习。 （四）安全输血管理制度 1、护士必须遵医嘱实施合血与输血工作。 2、护士抽取患者血标本行合血试验时，持输血申请单和贴好标签的试管，2人到患者床边进行核对后采集血样，做到“合血单”、“合血