护理不良事件管理及报告制 医学PPT课件.pptVIP

护理不良事件报告和管理制度摘自：自贡市第一人民医院护理管理规范P16 自贡市第一人民医院 护理部 二0一五年九月 1、护理不良事件的概念 护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症、输血、输液反应、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀等）等情况。 2、不良事件的分级 Ⅰ级(警戒事件):非预期的死亡或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级(不良事件):在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。 Ⅲ级(未造成后果事件):虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级(隐患事件):由于及时发现错误，未形成事实 3、护理不良事件报告处理流程 （1）发生护理不良事件后应在第一时间通知护士长、科主任，具体报告流程见自贡市第一人民医院关于修订《医疗安全（不良）事件报告制度》的通知（自一医[2013]80号）。 3、护理不良事件报告处理流程 （1）发生护理不良事件后应在第一时间通知护士长、科主任，具体报告流程见自贡市第一人民医院关于修订《医疗安全（不良）事件报告制度》的通知（自一医[2013]80号）。 3、护理不良事件报告处理流程 （2）发生护理不良事件后应及时采取相应处理措施，最大限度地减少对患者的伤害程度，并在护理记录单上真实记录相关病情变化、处理及护理措施。护士长积极组织全体护理人员进行讨论，分析事件发生的原因，对立即采取的措施、事件处理结果进行评价，同时制定整改措施，上报护理部。 3、护理不良事件报告处理流程 （3）护理部对科室的处理情况提出督导意见，评价整改效果。护理质量与安全管理委员会定期进行分析，寻找事件发生的根本原因，进行系统改进，修订相关制度、流程，防范类似事件再次发生。 4、管理 加强对全院护理人员的护理安全教育，定期组织学习相关法律、法规、规章制度等，提高护理安全意识，营造非处罚性不良事件上报氛围，鼓励护理人员主动上报不良事件。 4、管理 （1）对于主动上报不良事件的当事人或病区，应采取必要的必威体育官网网址措施。 （2）对于主动上报他人发生的不良事件的护理人员，科室给予奖励或表扬。对严格执行查对制度，杜绝护理不良事件发生者由科室奖励50-100元/次。 （3）如发生护理不良事件后，相关人员不按规定及时上报或不采取积极有效措施减少护理不良事件的后果，医院将视情节严重程度对当事人和管理者扣罚奖金或降聘等处罚。 医疗安全（不良）事件报告制度 摘自：自贡市第一人民医院护理管理规范P46 摘自：自贡市第一人民医院制度汇编P43 不良事件的报告形式 网络直报：OA系统和临床护理信息系统 紧急电话报告：发生Ⅰ级、Ⅱ级时使用 不良事件的报告途径 有住院号的通过临床 护理信息系统进行网 络直报至护理部 无住院号的患者或无 临床护理信息系统的 科室通过OA系统报 至医务处 不良事件的报告时限 Ⅰ级、Ⅱ级：在处理的同时，立即口头或电话上报，并于24小时之内网络报告 Ⅲ级、Ⅳ级：24-48小时内网络报告 发生医疗安全（不良）事件 Ⅰ、Ⅱ级 Ⅲ、Ⅳ级 科主任、护士长 电话（立即） 网络（24小时） 网络（48小时） 有住院号 无住院号 有住院号 无住院号 临床护理 信息系统 OA系统 临床护理信息系统 OA系统 护理部 医务处 护理部 医务处 相关职能部门（据情况决定是否给予书面回复） 每季度汇总，提整改意见 医院质量与安全管理委员会 奖罚机制 1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚，对阻止重大安全事故发生的报告者予奖励 2、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予处罚；由此引发纠纷或事故的按本院医疗纠纷处置办法处罚 3、鼓励主动上报不良事件，每上报1例奖励20元。 * *