病历书写2教学课件.ppt

Page ? * * 病历书写 基本要求 1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 2.病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 3.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 4.病历签名 5.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 基本要求 10.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 病历书写 —门诊病历 目的和要求： 掌握口腔颌面外科门诊病案的书写。 实习内容： 1.学习门诊病案必需项目 2.学习门诊病案、会诊申请撰写的基本要求 3.写一份门诊病案 实习用品： 教科书、器械盘、口镜、镊子、探针、直尺、橡皮手套、电筒、額镜、扩鼻器、和听诊器等。 门诊病历 门诊病历 一、门诊病历必需项目 1、封面项目：姓名、性别、出生年月日、婚姻、职业、民族、工作单位或住址、电话、过敏药物名称等 2.完整门诊病史应包括的内容： 主诉 病史 体格检查 实验室检查和特殊（影像学）检查 初步诊断 处理意见 医师完整签名 门诊病历 二、初诊病历书写 （1）就诊时间 （2）主诉：患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间 （3）病史：现病史、既往史、突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的阴性症状。 （4）体格检查：阳性体征、必要的阴性体征 （5）实验室检查和特殊（影像学）检查 （6）诊断：按主次排列、完整全面作诊断。 （7）处理意见：1）进一步检查的项目 2)治疗用药 3）会诊申请或建议 4）其他医疗性嘱咐 5）病休医嘱 (8)医师签名 例1：左下后牙反复疼痛2+月，伴张口受限。 例2：下前乳牙脱落1+月，恒牙未萌出。 例3：左上前牙间长一包块1+周。 例1：患者2+月前左下后牙无明显诱因出现反复疼痛， 口服消炎药后疼痛减轻，停药后再次疼痛，3天前再次 疼痛，并出现张口受限。 例3：患者1+周前刷牙时发现左上前牙间牙龈粘膜长一 黄豆大小包块，无疼痛、出血等明显自觉症状，未予任 何特殊处理，1周来包块无明显变化。 例1：面型是否对称、有无肿胀、张口度大小、患牙 及其牙周情况、其他阳性体征、口腔卫生情况及阴性 情况。 例3：面型、包块、周围牙齿牙周、其他阳性、阴性体征 门诊病历 三、复诊病史 （1）基本与初诊病史一致。同一疾病相隔3个月以上复诊者按初诊处理 （2）写明：1）经上次处理后，患者的症状、体征、病情变化及疗效 2）辅助检查的变化 3）新的症状或体征 4）补充诊断、修正诊断或维持原诊断 5）提出进一步的诊疗意见 6）医师签名 （3）对于已明确诊断，治疗固定，病情基本稳定的慢性病患者应写明：1）已明确的主要诊断 2）本次的主要临床情况，辅助检查结果 3）处方记录 4）医师签名 门诊病历 四、门诊会诊申请 提出会诊方：会诊目的 接受会诊方：某科会诊意见 会诊结果（检查、诊断、处理意见） 病历书写 —住院病历 * 2021/7/9 9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。*** 10、低头要有勇气，抬头要有低气。**** 11、人总是珍惜为得到。***** 12、人乱于心，不宽余请。**** 13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。***** 14、抱最大的希望，作最大的努力。**** 15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。***** 16、业余生活要有意义，不要越轨。*** 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。**** * 2021/7/9 住院病历 目的和要求： 掌握口腔颌面外科住院病案撰写要求 实习内容： 学习住院病案撰写的基本要求 写一份住院病案 实习用品： 教科书、器械盘、口镜、镊子、探针、直尺、橡皮手套、电筒、額镜、扩鼻器、听诊器等 住院病历 内容及要求 住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危