手术视频解说系列 图文 视频 腹腔镜胆囊切除术.docxVIP

手术视频解说系列 图文 视频 腹腔镜胆囊切除术 手术视频解说系列lpar;图文 视频rpar;colon;腹腔镜胆囊切除术 普外时间将陆续推出手术视频解说系列（图文+视频），今天给大家带来的是一例简单的腹腔镜胆囊切除术。 手术操作者：金堂县第一人民医院，普外科，陈卓主治医师，昵称：桌子（丁香园 ID：drr320）。 手术解说者：金堂县第一人民医院，普外科，陈卓主治医师，昵称：桌子（丁香园 ID：drr320）。 只要您的手术够干净利落，解说够详细，均可投稿至邮箱：peixuncheng@。投稿有什么好处？ 1. 提升个人、医院、科室知名度； 2. 提携新入的同行，为我国医疗事业的发展进步贡献一份力量； 3. 三人行，必有我师。与高手一起讨论，认清不足，进一步完善自己的手术技术； 4. 收获一份薪酬； 下面回到本文正题。手术开始前，先简单介绍下基本设置。 术中使用的是单极电刀，电切模式选择的混切 2，35W。电凝也是 35W（也有电刀的混切模式在电凝这边）。电钩的头坏掉了（绝缘的部分破了一块），这个对手术造成了影响，大家会在后面看到。 体位：头高脚低 45°，左倾 15°。 本次手术用的三孔法，三孔分别位于脐上（如果患者肚脐和剑突的距离很短，我们选择脐下，如果下腹，盆腔做过手术，则尽量选择脐上）剑突下和右上腹。气腹压力 13 mm 水柱，进气流量 3L/分（对操作比较困难者，我们会用到 8～15L/分）。 初学者用四孔法会更容易上手，但简单的腹腔镜胆囊切除术作为入门级腔镜手术，即使用三孔法难度也很低，在缺人手的基层医院很有优势。 我们直接从做好戳孔开始。 视频约 16 分钟，建议 WIFI 下观看。 虽然手术简单，这一步可以快，但不能省。我们可以看到胆囊周围没有粘连，胆囊没有充血水肿，提起胆囊可以看到三角区结构清晰，胆总管和胆囊管都能看到，胆囊血管隐约可见（图 1）。顿时心安：这个手术超级简单有木有。 图 1? 提起胆囊可以看到三角区结构清晰 我们还可以看到肝脏很嫩，有很多黄色的脂肪颗粒，患者的脂肪肝比较重。这是一个异常情况，每个手术中的异常情况的发现，一定要首先想想这个异常情况对我们手术有什么影响（肝硬化和胆管裸露在肝表面的病人就问你怕不怕）。事实上，脂肪肝对本手术操作基本上没有影响，运气不错。 既然是简单的手术，我们可以给自己定个小目标，比如我做简单的胆囊，目标是从开始解剖到胆囊切下控制在 20 分钟内，胆囊不能破，出血量少于一张小纱条。 2. 解剖胆囊三角 解剖胆囊三角是这个手术的关键点，有些文章作者认为要从后胆囊三角开始解剖，我个人认为，哪里好做就先做哪里。 先切开浆膜，此时电钩采用混切 2 模式，也有人喜欢用电凝模式以减少出血，桌子认为在保证不出血的情况下，电切离断组织速更很快，作用时间更短，对周围组织的热灼伤更轻一些。 在用电钩的时候一定要注意电钩的方向和手上力道的方向，切忌将电钩用力的方向指向胆管。 打开胆囊三角前方的浆膜（图 2），这例选择的位置距离胆总管稍远，初学者这样做就可以了，足够熟练之后，可以选择更靠近胆总管的位置。 图 2? 打开胆囊三角前方的浆膜 用电钩切开胆囊三角前方的浆膜需要注意 2 点：（1）只切浆膜；（2）不要误伤周围组织，包括肝脏。 如果想做得更精细，可以计划好切开线，将切线做得平滑。 再继续切开胆囊三角后方的浆膜（图 3）。 图 3? 打开胆囊三角后方的浆膜 回到前方，继续向胆囊底方向切开浆膜（图 4）。 图 4? 向胆囊底方向切开浆膜 在这一段的操作中，很多人会用电钩灼伤肝组织。这对某些做惯了肝切除的医生来说可能会不太在意，觉得无关紧要。但桌子建议尽力避免，一个优秀的外科医生在手术过程中越是追求卓越，越是会遇到更多困难，想办法克服困难是我们进步的必经之路。 池畔教授说，很多时候我们能不能克服困难在于决心有多大。桌子也不只灌鸡汤，还有干货。此处技巧有 3 点： （1）适合自己的电刀模式，桌子自己感觉混切比电凝好；（2）控制手上的力道，动作轻柔，切开浆膜的过程中，九分靠电钩自己的切割作用，一分靠手上的力量；（3）切开的瞬间松掉脚上开关。 在视频中大家可以注意看下（从 01：55 开始和 03：15 开始的操作），桌子在手术中没有因为操作的关系灼伤肝脏，但电钩前方的绝缘层破损，对肝脏有烧灼，实属无奈。 回到该手术中，继续用电钩掏空胆囊三角（图 5）。 图 5? 用电钩掏空胆囊三角 在胆囊三角