ARDS诊断标准课件.ppt

? 氧合状态 ? 轻度 200 mmHg PaO2/FiO2≤300mmHg with PPEP≥5cmH2O ? 中度 100 mmHg PaO2/FiO2≤200mmHg with PPEP≥5cmH2O ? 重度 PaO2/FiO2≤100mmHg with PPEP ≥ 5cmH2O 8 ? ㈡ 重症感染与感染性休克的防治 9 ? ⑴ 液体治疗 --- 液体种类存争议 ? 以改善组织灌注为核心的液体治疗是感染性休克 的核心治疗手段之一。但早期复苏液体的选择一 直存在争议。 ? ① 《重症》 (Critcare) 杂志上一项在法国和德 国 ICU 进行的比较羟乙基淀粉（130∕0.4）和 0.9 ﹪ 氯化钠溶液的研究显示，两组患者在 复苏早期达到血流动力学稳定方面无明显 差异，但羟乙基淀粉组复苏的液体量明显 少于生理盐水组； 10 ? 在肾功能损害、凝血紊乱、皮肤瘙痒等方 面均无统计学差异，在病死率方面亦无显 著性差异，该研究限定研究药物首日最大 剂量为 50ml∕kg ，第 2-4 天最大剂量为 25ml ∕ kg ， 且排除了严重休克患者。 11 ? ② 发表于在 2012 年《新英格兰医学杂志》 （ NEJM) 上关于 6 (130∕0.4) 羟乙基淀粉 (130∕0.4) 和醋酸林格液的多中心双盲分层大 规模随机对照研究（ 6s ）纳入 804 例患者， 798 例患者行意向性分析，两组的平均入液 量无统计学差异，与醋酸林格液组相比， 羟乙基淀粉组所用血制品较多（ P=0.02) ， 90 天病死率明显较高（ 51 ﹪ 对 43 ﹪ ， P=0.03) ，且须接受肾脏替代治疗的概率已 明显高于醋酸格林组（ 22 ﹪ 对 16 ﹪ ， P=0.04) 。 12 ? ③ 在 2012 年《重症医学》（ Crit Care Med ）杂 志在逆转休克方面，人工胶体和晶体效力同等， 仅人工胶体的需求量偏少。无论是低分子羟乙基 淀粉(130∕0.4)还是 4 ﹪明胶均可能损害肾功能。 而近期发表在 NEJM 上关于6﹪羟乙基淀粉 (130∕0.4)和生理盐水用于液体复苏的 7000 例随 机研究（ CHEST ）显示，两组 90 天的病死率无统计 学差异，但使用羟乙基淀粉复苏组中须接受肾脏 替代治疗的患者数明显高于对照组。 13 ? ⑵ 糖皮质激素 --- 治疗价值受到挑战 ? 2012 年初发表的一项纳入 178 例感染性休克 患者的研究显示，于发病 6 小时内应用糖皮 质激素可降低病死率；而近期发表的研究 纳入 17847 例依赖缩血管药物的感染性休克 患者， 8992 （ 50.4 ﹪ ）例患者于发病后 8 小 时内应用糖皮质激素，但住院病死率明显 高于未应用糖皮质激素患者。糖皮质激素 在严重感染和感染性休克中的治疗价值日 益受到挑战。 14 ? ⑶ 感染控制 --- 落实措施和提高依从性是关键 ? 鉴于重症感染以及感染性休克的病死率居高不下， 国内外均日渐重视感染的预防和传播。近期研究 显示，手卫生、临床操作时严格执行无菌技术、 针对多耐药菌感染患者的单位隔离和单独医疗设 备的使用以及环境消毒的强化等，可以明显降低 医院获得性感染的发生。有研究显示，严格执行 包括床头太高、每日唤醒、预防应激性溃疡、预 防深静脉血栓、洗必泰口腔去污染在内的呼吸机 相关性肺炎预防策略，将有助于使上述要求从理 想变为现实。 15 ? ㈢ AKI 与肾脏替代治疗 16 ? ⑴ AKI 诊治 --- 根据 AKIN 标准进行分级 ? 尽管根据风险、损伤、衰竭丢失和终末期肾衰竭 （ RIFLE) 分类的标准和急性肾损伤国际标准 （ AKIN ）在预测急性肾损伤（ AKI) 患者预后及肾 功能恢复方面无明显差异，但 AKIN 标准较 RIFLE 更 强调疾病早期（ 48 小时内 ) 血肌酐的动态变化，诊 断 AKI 的敏感性可能更高。因此， 2012 年改善全球 肾脏病预后组织（ KIDGO) 指南推荐仍采用 AKIN 标 准对 AKI 进行分级诊断。对于存在 AKI 高危因素患 者，应停用肾毒性药物，评估容量状态及肾脏灌 17 ? 注压，监测血肌酐及尿量，避免高血糖及尽量避 免应用造影剂，可考虑进行血流动力学检测；对 于 1 期患者，应采用无创方法明确诊断，亦可考虑 有创诊断方法；对于 2 期患者，须核实所有用药剂 量是否须进行调整考虑肾脏替代治疗（ RRT ）、考 虑入住重症医学（ ICU) ；对于 3 期患者，应尽可能 避免应用锁骨下静脉置管（因易导致中心静脉狭 窄并影响永久置管）。利尿剂、多巴胺非诺多泮、 心房利钠肽、重组人胰岛素样生长因子等均被证 实不能有效防治 AKI ，均不再推荐应用。 18 ? ⑵ 肾脏替代治疗 ---