门诊病历模板.pdf

牙髓炎模版 一 主诉：上后牙疼痛 3 天 现病史： 10 天前患者发现上后牙疼痛，冷水热水刺激加重，放射至头部，夜间疼痛明显， 咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。 检查：牙远中邻 （牙合）面深龋洞，探及穿髓点， 探 （+/- ），叩 （+/- ），松 （+/- ），冷 （+++）。 X 线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，牙槽骨无明显暗影。 诊断：牙髓炎 处理：牙局麻下开髓引流，去龋，揭髓顶，置失活剂 +丁香油酚棉球，暂封。 嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。 二、 主诉：牙复诊 检查：牙暂封存，叩（ +/- ），松（+/- ），冷（+/- ），近中、远中、腭根根管口探痛（ +/- ）。 处理：牙去暂封，拔根髓 3，侧长 3，扩挫至 30#，近颊 17mm,远颊 17mm，腭 18.5mm，反 复冲洗，封 CP+碘仿棉球，暂封。 嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。 三、 主诉：牙复诊 检查：牙暂封部分缺失，叩（ +），松（ +/- ），冷（ +/- ） 处理：牙去暂封，反复冲洗根管，封 CP+碘仿棉球，暂封。 嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。 四 主诉：牙复诊 检查：检查：牙暂封存，叩（ +/- ），松（ +/- ），冷（ +/- ），近中、远中、腭根根管通畅。 处理：去暂封，根管糊剂 +牙胶尖根充 3，恒垫底，酸蚀，粘接，玻璃离子 / 树脂充填牙远 中邻（牙合）洞，调（牙合） 医嘱： 24 小时以内勿用患侧咀嚼，若无不适， 2 周后行全冠修复。 根尖周炎 主诉：上后牙疼痛 3 天 现病史： 10 天前患者发现上后牙疼痛， 咬合疼痛明显， 自服消炎药不详， 症状无明显缓解， 遂来我院，要求治疗。 检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，髓腔暴露，探（ - ），叩（ +++），松（ +/- ），冷（ - ）。 X 线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，根尖周牙槽骨暗影明显，牙槽骨吸收至根中 1/3 。 诊断：根尖周炎 处理：去龋、开髓引流，去龋，揭髓顶，疏通根管 3，置 CP+碘仿棉球，降咬合，暂封。 嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。 中龋 主诉：右上后牙酸痛 10 天 现病史： 10 天前患者发现上后牙冷水刺激时酸痛， 咬合无明显疼痛， 遂来我院， 要求治疗。 检查：牙远中邻（牙合）面龋洞，未探及穿髓点，探（ - ），叩（ - ），松（ - ），冷（ +）。X 线片示：牙冠部分缺失，牙周膜、牙槽骨无明显异常。 诊断：中龋 处理：去龋，备洞，清洗牙面，酸蚀，粘接，树脂充填牙远中邻（牙合）洞，调（牙合） 。 口腔卫生宣传教育。 嘱：注意口腔清洁，不适随诊。 楔状缺损 主诉：牙齿酸痛 2 周 现病史： 10 天前患者发现牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼痛，患者有横向刷牙习惯。现 来我院，要求治疗。 检查：牙牙冠颊侧颈 1/3 呈楔状缺损，未探及穿髓点，探（ - ），叩（- ），松（- ），冷（+）。 X 线片示：牙冠部分缺失，牙周膜、牙槽骨无明显异常。 诊断：楔状缺损 处理：清洗牙面，酸蚀，粘接，树脂充填颊侧颈 1/3 缺损洞，调磨。口腔卫生宣传教育。 嘱：注意口腔清洁，避免横向刷牙。不适随诊。 牙周病、牙龈炎 主诉：牙齿松动、出血 1 个月 现病史：一个月前患者发现口内数牙松动，咀嚼无力，刷牙时易出血，无冷水热水刺激， 咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。 检查：牙，牙龈红肿， BOP,叩（+/- ），松（ ⅠⅡⅢ），冷（- ），牙周袋深度，牙结石。 X 线 片示：牙周部分暗影，部分牙槽骨萎缩，吸收至根 1/2 诊断：