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医疗机构配置乙类大型医用设备
申 请 报 告
申请单位：
设备名称：
填报日期：
山西省卫生厅编印
申请材料编制说明
医疗机构申请配置乙类大型医用设备，报告材料应含以下内
容：
1．医疗机构向同级卫生行政部门配置请示文件；
2 ．医疗机构大型医用设备配置申请表；
3．大型医用设备上岗人员技术合格证复印件；
4 ．申请单位上年度会计决算报表复印件；
5. 申请单位医疗机构执业许可证正本复印件；
6. 更新申请另附原有大型医用设备配置许可证正本复印件
乙类大型医用设备配置申请表
一、 申请机构基本情况
医院名称： 医院等级： 级 等
医院地址： 邮政编码：
机构类别： 经济类型：
在职职工总数： 卫技人员数：
法定代表人： 联系电话：
设备科负责人： 联系电话：
所在地区人口： （万人）
配制设备使用专业注册： 是□ 否□ 准入： 是□ 否□
二、 申请机构运营情况 ( 近三年 )
项
年 目 20 年 20 年 20 年 备注
度
年门急诊人次（人）
出院人数（人）
年住院手术例数（人次）
门诊手术例数（人次）
编制床位（张）
实际开放床位（张）
年住院床日（床日）
年周转次数（次）
病床使用率（ % ）
年业务收入（万元）
百元固定资产医疗收入（元）
资产负债率（ % ）
专用基金（万元）
三、申请配制设备所使用专业运营情况 ( 近三年 )
项
年 目 20 年 20 年 20 年 备注
度
年门急诊人次（人）
出院人数（人）
年住院手术例数（人次）
门诊手术例数（人次）
编制床位（张）
实际开放床位（张）
年住院床日（床日）
年周转次数（次）
病床使用率（ % ）
年业务收入（万元）
四、装备设备类型、价格和经费来源：
1．装备设备名称： 型号： 生产厂商：
主要性能：
2．设备购置价格： （万元） 购置时间： 年 月 日
3．经费来源（请具体说明经费来源渠道及金额）
五、医院相关技术人员配备情况：
1．使用此类大型医用设备的医师 人；技师、物理师人数： 人。
2．从事本专业人员取得上岗合格证书人数： 人。
3．工作人员相关情况：
是否取得 上岗证注册
技术职称 姓名 性别 出生年月 学历 备注
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