学生心理档案(修订版).pdf

学生心理健康档案 （修定版） 学校名称 _____________________________________________ 学生姓名 _______________年龄（周岁） _______性别_______ 班 级_____________________________________________ 班主任姓名 ___________________________________________ 入学时间 _____________________________________________ 联系方式 _____________________________________________ 建档日期 ____________________________________________ 姓名： 性别： 出生年月： 籍贯： 基 本 民族： 政治面貌： 所在班级： 资 料 特长或兴趣爱好： 身高： cm 体重： kg 血型： 视力： 身 一般健康状况：□很好 □良好 □普通 □较差 □很差 体 状 身体是否开始发育：□是 □否 是否有生理缺陷：□是 □否 况 曾患特殊疾病 : □无 □脑炎 □癫痫 □心脏病 □哮喘 □过敏症 □肺结核 □小儿麻痹 症 其它 : 家族是否有遗传疾病史：□是 □否 目前家庭成员：□父 □母 □祖父母 □外祖父母 □ 其它 : 目前居住：□家里 □祖父母家 □外祖父母家 □其它亲友家 □住校 居住环境 : □城市 □农村 □居民区 □商业区 □独用房间 □共用房间 □宽敞 □拥挤 □安静 □嘈杂 其它： 家 庭 每天睡眠时间： 小时 主要休闲活动 : 生 活 状 课外学习 (特长或补习 ): 况 工作单位及职务： 父亲： 母亲： 文化程度： 父亲： 母亲： 家庭月收入： □1000 元以下 □1000 — 3000 元 □3000 — 5000 元 □5000 元以 上 家庭地址： 联系电话： 父母教养方式： □民主宽松型 □专制强硬型 □袒护溺爱型 □自由放任型 与父母的关系：□很好 □良好 □普通 □较差 □很差 是否独生子女 :□是 □否 同胞人数 ： 其中：□兄 □弟 □姐 □妹 本人排行： 入学前是否进入幼儿园：□是 □否 园 年 最喜欢学的科目 : □语文 □数学 □外语 其它 : 学得最好的科目：□语文 □数学 □外语 其它 : 最近一次考试的成绩：语文： 数学 ： 外语： 其它 : 学习成绩在班级中的排名： □靠前 □居中 □靠后 与老师的关系：□很好 □良好 □普通 □较差 □很差 学 与同学的关系：□很好 □良好 □普通 □较差 □很差 校