xx市普通高等学校家庭经济困难学生认定申请表.docx

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PAGE 2 xx市普通高等学校家庭经济困难学生认定申请表 学校: 院系: 专业: 年级: 班级: 基本情况 姓名 性别 出生年月 籍贯 身份证号码 家庭人口 手机号码 家庭通讯信息 通讯地址 邮政编码 家长手机号码 家庭成员情况 姓名 年龄 与学生 关系 工作(学习)单位 职业 年收入(元) 健康状况 特殊群体类型 建档立卡贫困家庭学生:□是 □否;(扶贫部门认定) 城乡低保家庭学生:□是 □否;特困供养学生:□是 □否;低收入困难家庭学生:□是 □否; 孤残学生:□是 □否(民政部门认定) 烈士子女:□是 □否(退役军人事务部门认定) 残疾学生:□是 □否 残疾人子女:□是 □否 影响家庭经济 状况有关信息 家庭人均年收入 元。 家庭遭受自然灾害情况: 。家庭遭受突发意外事件: 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 。 家庭成员失业情况: 。家庭欠债情况: 。 其他情况: 。 个人承诺 承诺内容:(手写如下:) “本人承诺以上所填写资料真实,如有虚假,愿承担相应责任。” 学生本人 签字 民主评议 推荐档次 A.家庭经济一般困难□ 陈述理由 评议小组组长签字: 年 月 日 B.家庭经济比较困难□ C.家庭经济特别困难□ D.家庭经济不困难□ 认定意见 院(系) 意 见 经评议小组推荐、本院(系)认真审核, □同意评议小组意见。 □不同意评议小组意见。调整为: 。 工作组组长签字: 年 月 日 学生资助管理机构意见 经院(系)提请,本部门认真核实, □同意工作组意见。 □不同意工作组意见。调整为: 。 负责人签字: 年 月 日 校长签字(章): 年 月 日 (加盖学校公章) 备注 1.本表用于家庭经济困难学生认定和申请国家助学贷款用,可复印。 2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。 3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实,如有虚假,愿承担相应责任。 请勾选你所提交的佐证材料:(在序号上打勾) 1 低保凭证复印件 7 烈士相关凭证 2 低收入凭证复印件(仅针对上海生源) 8 父母有1-2级伤残或完全丧失劳动能力的证明 3 特困供养人员凭证复印件 9 有兄弟姐妹在接受非义务教育阶段(小学、初中除外)教育的凭证(学生证复印件等) 4 建档立卡凭证复印件 10 两年内有直系亲属产生大额医疗支出(自费)的医疗诊断书和医疗支出发票的复印件(金额要清晰可见) 5 残疾证复印件(限本人或父母) 11 家庭受灾情况或遭遇非以上所述的其他重大变故的描述,并附相关证明材料 6 孤儿凭证(家庭户口本父母销户页、父母死亡证明等) 12 其他,请简要说明:

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