“鸡尾酒”方案联合硬膜外麻醉预防膀胱侧壁肿瘤电切术中闭孔神经反射的效果.docxVIP

“鸡尾酒”方案联合硬膜外麻醉预防膀胱侧壁肿瘤电切术中闭孔神经反射的效果 摘要：目的 探讨“鸡尾酒”方案注射联合硬膜外麻醉在膀胱侧壁肿瘤电切术中对于闭孔神经反射的预防效果。方法将93例膀胱侧壁肿瘤患者采用信封法分为观察组(48例)和对照组(45例)。观察组采用硬膜外麻醉，将膀胱注射针沿侧壁膀胱肿瘤边界0.5 cm处逐步注射罗哌卡因+肾上腺素+地塞米松混合的“鸡尾酒”混合液，在膀胱肿瘤基底部及周围形成一圈“水垫”，然后行膀胱肿瘤电切。对照组硬膜外麻醉后采用常规的膀胱肿瘤电切，对于有闭孔神经反射发生的病例，采用观察组的“水垫”注射方案后再行电切。观察2组闭孔神经反射发生率、手术时间、切除深度(是否含有肌层)、膀胱穿孔、出血量、基底部切缘情况。结果 2组闭孔神经反射发生率比较，差异具有统计学意义(P=0.036)。2组手术时间比较，差异无统计学意义(P=0.802); 2组出血量比较，差异有统计学意义(P=0.042);观察组基底部切缘阳性1例(2.0%)，对照组基底部切缘阳性6例(13.3%)，差异有统计学意义(P=0.031)。观察组无膀胱穿孔发生，对照组有1例患者发生膀胱穿孔(P=0.704);所有病例标本均含有肌层。结论 采用罗哌卡因+肾上腺素+地塞米松联合的“鸡尾酒”膀胱肿瘤基底部注射，可以有效减少闭孔神经反射发生;且不会增加患者的创伤，该方法简单、可靠、有效，值得推广。 据2018年数据显示，在世界范围内，膀胱癌的发病率居所有肿瘤的第9位1 资料与方法1.1 临床资料将2018年7月至2020年1月在我院就诊符合入组要求并完成手术的93例膀胱侧壁肿瘤患者采用信封法分为观察组(48例)和对照组(45例)。入组的93例患者术前均通过CT、MRI或膀胱镜证实肿瘤为初发、单发、基底宽度3 cm、未见明显肌层浸润、距离输尿管开口超过1 cm(充盈500 m L生理盐水，用5 F输尿管导管确定)、无其他实质脏器转移或淋巴结转移。所有患者术前检查均无末梢神经疾病、糖尿病，大便正常，术前双侧大腿外展、外旋、内收、屈曲功能正常，能够完成截石位的摆放。所有患者术前1个月内均未服用影响神经系统传导的药物，无急性脑出血、急性脑梗、严重的心肺基础疾病病史。2组患者术前基本资料比较差异均无统计学意义(P0.05)，见表1。所有入组患者术前均签署手术知情同意书。本研究经我院伦理委员会批准。1.2 手术方法观察组:所有患者均先采用硬膜外麻醉，麻醉成功后取截石位，双侧大腿外展外旋，股四头肌肉插入感应电极，肌电图电信号值设定为7 m A。消毒铺单，置入膀胱镜，检查整个尿道及膀胱，记录膀胱内肿瘤位置、大小、距离输尿管开口位置。检查完毕后将膀胱内所有尿液通过红尿管引出，确保膀胱内无尿液，再将膀胱内充盈500 m L生理盐水。配制“鸡尾酒”注射液(生理盐水20 m L+罗哌卡因10 m L+肾上腺素2 mg+地塞米松5 m L)，在膀胱镜直视下用膀胱注射针在膀胱肿瘤外缘0.5 cm处环形注射一圈形成“水垫”，“水垫”注射成功的标志为膀胱周围黏膜成功隆起，并且表面颜色苍白。对于肿瘤后方的注射区域，采用将膀胱注射针塑型加膀胱侧壁加压的方式尽量完成一整圈的注射，最后在肿瘤基底部再次注射，使整个膀胱肿瘤隆起。注射完毕起效时间为10 min，后更换电切镜，电切使用的设备为司迈等离子电切镜，电切的能量为160 W、止血为80 W。所有患者电切的等渗液流速一致。以注射点为切除起始位置，完整切除整个肿瘤，切除过程中观察有无大腿摆动等闭孔神经反射表现，同时记录肌电图的诱发电位。对于闭孔神经反射明显的患者，再次追加“鸡尾酒”注射。将所有的膀胱肿瘤标本和基底部活检组织按照膀胱简略图谱标明肿瘤位置送检。麻醉、外科手术操作均由同一组人员完成。对照组患者采用常规的电切方法，对于出现闭孔神经反射的病例，采用观察组的膀胱注射方法，在剩余膀胱肿瘤的部位行“水垫”注射，再行膀胱肿瘤电切。所有患者切除后均检查整个创面，记录有无膀胱穿孔。术毕将膀胱内冲洗液全部排空，观察尿色，若尿色偏红，则再次检查创面，点状止血。术后常规留置尿管，膀胱冲洗6～8 h后停止冲洗，拔出导尿管前根据冰冻切片病理结果，若为非肌层浸润性尿路上皮癌，给予单次膀胱灌注(吉西他滨或吡柔比星)，若切缘有癌或浸润深肌层，后续行保膀胱“三明治”疗法(最大程度膀胱电切+放疗+化疗)或根治性全切。1.3 观察指标统计2组患者手术指标:闭孔神经反射发生率、手术时间(排除起效时间)、切除深度(是否含有肌层)、膀胱穿孔、出血量、基底部切缘情况。1.4 统计学方法采用SPSS 13.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差2 结果所有患者手术均顺利完成，无术中严重并发症需要转为开放手术病例。