重大疾病减免申请表.docx

XX市医疗保险局 恶性肿瘤连续放（化）疗起付标准减免申请表 姓 名 性 别 年 龄 身份证号码 联系方式 人员类别 城镇职工? 镇乡居民? 个人编号 疾病名称 就诊医院 入院时间 减免金额 诊疗情况： 医生签字： 医院医保办审核盖章： 申请人签名： 医保局审核意见： 年 月 日 备注：诊疗情况由相关主治医生填写，主要填写患者放化疗共几次，本次住院属于第几次；填写后报医保办审核盖章，并在出院结算前传至医保局住院管