“厥阴病欲解时”指导乌梅丸应用体会.docxVIP

“厥阴病欲解时”指导乌梅丸应用体会 王世钦主任医师跟随顾植山教授学习五运六气、经方应用及膏方等理论，临床上非常重视运用三阴三阳及开阖枢理论指导遣方用药。在跟师学习的过程中，见在丑时至卯时发作各种症状或症状加重者，皆用乌梅丸治疗，疗效较好。可见，以“厥阴病欲解时”为指导应用乌梅丸具有临床意义。1 厥阴病与欲解时厥阴病首见于《伤寒论》第326条：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”然自伤寒论之后，历代医家对于厥阴病的论述各有其不同的见解。到了民国时期，陆渊雷质疑了厥阴病篇原文的正确性，此后，众多医家便围绕“厥阴病错简说”开始了对厥阴病的争论，争论的焦点围绕提纲证、病机、主方等多个方面。因见解不同，各医家对《伤寒论》的注解形成了许多不同的版本《伤寒论》首先提出了“欲解时”一词，并言明了各经欲解时的具体时间，即：“太阳病欲解时，从巳至未上。”“阳明病欲解时，从申至戌上。”“少阳病欲解时，从寅至辰上。”“太阴病欲解时，从亥至丑上。”“少阴病欲解时，从子至寅上。”“厥阴病欲解时，从丑至卯上。”医家对于“欲解时”的理解大多被“欲解”束缚，不能理解其含义，且在“欲解时”出现一些病症的情况未能联系起来深入思考，导致欲解时在临床应用中常常无法体现其价值。龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授对《伤寒论》“六经”及其“欲解时”有独到的见解，将“欲解时”解释为“相关时”，把六经欲解的相关时段出现或加重的症状，看作是欲解时的提示，据此使用六经相应的主方，并将此理论广泛应用于临床，取效卓著2 乌梅丸的研究及应用乌梅丸出自于《伤寒论》第338条：“伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔，今病者静，而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止；得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。”金代成无己注解的《伤寒论》中，对乌梅丸组方进行了以下阐述：“肺主气，肺欲收，急食酸以收之，乌梅之酸，以收肺气；脾欲缓，急食甘以缓之，人参之甘，以缓脾气；寒淫于内，以辛润之，以苦坚之，当归、桂、椒、细辛之辛，以润内寒；寒淫所胜，平以辛热，姜、附之辛热，以胜寒；蛔得甘则动，得苦则安，黄连、黄柏之苦，以安蛔”清代柯韵伯首先提出“乌梅丸为厥阴主方，非只为蛔厥之剂”在乌梅的用量方面，不同医家针对不同病证，乌梅的用量均有不同。《神农本草经》中对乌梅有以下记载3 医案举隅案1：赵某，女，52岁，2019年2月18日初诊。于1年余前开始失眠，常于2～3点醒后难眠，至天微亮时多可再次入睡。平素常太息，时作气短、胸闷，乏力，阵发身热，干呕、吐涎沫，汗出，眼胀涩感。已绝经，平素月经可。纳食可，小便可，大便不规律、1～3日一行，时有便秘，舌淡暗稍胖、苔白，脉细弦。根据病人症状及舌脉，辨证为厥阴病，予以乌梅丸原方。药用乌梅30g、细辛3g、桂枝10g、黄连6g、黄柏6g、当归10g、党参10g、花椒6g、干姜6g、淡附片6g。颗粒剂，15剂，每日1剂，水冲300m L，分早晚两次，饭后服。2019年2月6日复诊，失眠好转，醒来次数明显减少，且再入睡所需时间缩短，阵发烦热汗出次数减少，胸闷、乏力好转，干呕、吐涎沫明显好转，仍太息、气短、眼胀涩，纳食可、二便调，舌淡红稍胖、苔薄白，右脉细稍弦，左脉弦。复与上方15剂，服法同前。2019年2月21日三诊，睡眠质量明显提高，几无夜醒，阵发烦热、胸闷、短气皆有好转，未发作明显干呕、吐涎沫，仍太息、眼胀涩，纳食可，二便调，舌淡红稍胖、苔薄白，右脉细稍弦，左脉弦。仍与上方7剂，服法同前，并予中成药逍遥丸，每次8丸，每日3次服。后电话随访无明显不适，夜眠可，偶有夜醒，能较快再入睡，无烦热、胸闷、短气。案2：陈某，男，66岁，2019年7月3日初诊。半年前开始出现发作性胸痛，疼痛部位在胸骨前，呈隐痛状，有时可作刺痛，发作时伴有气上撞心，心中疼热感，发作时间不等，最长可持续2h，最短在5min以内，一般约于凌晨2时发作，发作时疼痛难眠，伴心慌，白天活动后时有发作。平素口干，稍乏力，大便稀溏、日行2～3次，纳一般眠差，小便调，舌淡红有齿痕、舌苔白，脉沉弦。心电图示V4～V6导联T波低平，彩超示无明显异常。根据症状及舌脉，辨证为厥阴病，予以乌梅丸原方。药用乌梅30g、细辛3g、桂枝10g、黄连3g、黄柏6g、当归10g、党参20g、花椒6g、干姜6g、淡附片10g。颗粒剂，7剂，每日1剂，水冲300m L，分早晚两次，饭后服。2019年7月10日复诊，夜眠好转，夜晚疼痛的次数减少，基本无气上撞心，心中疼热感，偶有心慌，白天活动后发作如前，口干较前无明显变化，大便次数减少、日行1～2次，仍稀溏但有时可成形，纳可，小便