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麻醉记录单书写常规 盐城新东仁医院 麻醉记录单书写规范 麻醉记录就是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节 ,麻醉者必须 对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、 采取的处理措施及术后随访 等全过程作出及时、真实、 确切的记录。麻醉记录不仅有助于确保临 床麻醉准确 ,总结经验教训 ,提高麻醉技术水平 ,也为临床麻醉教学、科 研提供极为宝贵的第一手材料 ;此外 ,还就是举足轻重的法律依据。因 此 ,麻醉记录的优劣就是临床麻醉质量考评的重点之一。 1 、总的要求 (1) 及时 :麻醉术前小结要按时完成记录 ;麻醉中管理在麻醉中完 成 ;麻醉小结应在麻醉结束 24 小时内完成 ;麻醉后应随访 72 小时 ,每次 随访须立即记录 医学教 育网收集整理 。 (2) 准确 :按实查结果 ,准确无误 ,实事求就是记录原始数据与 过程 ,记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板 ,切勿自设“符号”。 (3) 清晰 ;字体正楷 ,字迹清楚 ,字的大小不应超出格子。 (4) 完整 :每一项目必须有内容或“ / 、“未查”,不能有空格 , (5) 一致 :正副页记录必须一致。 2 、麻醉前访视 (1) 病史复习 :首先要详细复习全部住院病史记录 ,然后有目的地 追询与麻醉有关的病史 ,着重了解。 ①主诉现病史 :了解发病以来的症状 ,体征及演变过程 ,了解与麻 醉用药有相互作用的一些治疗用药的时间、剂量。 麻醉记录单书写常规 ②既往史及个人史 :了解个人嗜好 ,有无吸服麻醉毒品成瘾史 ,有 无长期使用安眠药史 ,有否怀孕等 ,特别注意与麻醉有关的疾病 ,同时 追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。 ③麻醉手术史 :做过哪些手术 ,用过何种麻醉药与麻醉方法 ,麻醉 中及麻醉后的情况 ,有无并发症或后遗症。 ④过敏史 :有无药物 (包括麻醉药 )过敏史。 (2) 全身情况 :体检、化验、特殊检查。通过视诊观察病人有无发 育不全 ,营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖 ,注意 体温 ,测定血压、 脉搏与呼吸、 体重 ,身长、ASA 评级 ,了解血、尿、粪、 出疑血时间等常规检查、特殊检查的结果 ,针对与麻醉实施有密切关 系的器官与部位进行重点复查 ,包括呼吸系统、心血管系统、脊柱、 颈部、口腔与体表器官。对拟施复杂大手术的病人 ,或与常规检查有 明显差异者 ,或合并有各种内科疾病时 ,尚需进一步作有关的实验室检 查与特殊功能测定 ,必要时请有关专科医师会诊 ,商讨进一步的术前准 备措施 ,按会诊要求作好记录。 (3) 术前评价 :根据麻醉前有关访视结果包括病史、体检测与实验 室资料 ,全面了解手术病人的全身状态与某些特殊病症 ;明确全身状态 与器官功能存在哪些不足 ,麻醉前尚需做哪些积极