儿科诊疗临床思维课件.ppt

临床诊疗流程 主要症状及相关症状？ 真伪？ First things first 评估是否紧急危重 危重 不危重 紧急救治 问、诊、查 分析、综合、推理 诊断、决策、处置 合并症观察（疾病及诊疗） 澳大利亚五步诊断法 1. 最可能的诊断？ 概率大小； 2. 最不能漏诊的重要疾病？ 需要特殊治疗手段或者会致命的，重要性 3. 容易被漏诊的疾病？ 有多种表现的疾病；少见病（甲状腺功能低下） 4. 是否患有能伪装其他病情的疾病？ 不典型疾病 5. 该病人就诊是否还有另外的原因？ 社会、家庭、宗教、心理因素？ 抓住主要症状和病人综合信息， 列出可能会导致该症状的鉴别诊断（通常 2 ～ 5 个）。 澳大利亚 Monash 大学 《John Murtagh‘s General Practice》， 2007 五步诊断法举例：发热 1 天，咽 部疱疹 1 、按概率诊断： ◆ 感染性疾病：呼吸、消化、神经、泌尿、全 身各组织器官； ◆目前流行的疾病：手足口病； 2 、不可漏掉的严重疾病： ◆ 致命性严重感染：败血症、脓毒症、休克、 心脏、颅内感染等；手足口病的重症 ◆需要特殊治疗的：外科性感染； 五步诊断法举例：发热 1 天，咽部疱 疹 3 、易漏诊的疾病： ◆传染病、发热性变态反应性疾病的早期； ◆其他少见病。 4 、还需考虑其他问题： ◆真的发热吗？（体温测量的正确性） ◆准确性：发热的时间、程度、治疗过程等 诊断：疱疹性咽炎，手足口病？ 描述：精神好，无四肢抖动。无皮疹。 处理：对症；手足口宣教；随诊。 危重症的识别（尤其小婴儿） ? ? ? ? ? ? ? ? ? 生命八征： T 、 P 、 R 、 PB 、神志、瞳孔、尿量、皮肤粘 膜。 婴幼儿“五不”： 不吃、不哭、不动、体温不升、肤色不好 （发紫、发灰、发花、发凉）。 不典型的“五不”：少吃、少哭、少动、肤色 不好 患儿无危重表现的描述： 症状描述：精神睡眠好，吃奶有力，二便正常。 体检描述：面色红润、呼吸平稳、哭声响亮等。 疾病诊治过程的三个基本定律 ? ? 诊断 : 先考虑常见病后考虑少见病 ; 鉴别诊断 : 用考虑的诊断来演绎临床所见到的 症状的全过程 , 如果出现不能解释的现象 , 就应 该考虑是否为其他诊断 ; 修正诊断 : 在治疗过程中疾病未见好转时应考 虑原先的诊断是否准确 , 应随时对原来的诊断 及时修正。 ? 疾病的治疗 ? ? ? ? ? ? ? ? ? 一般治疗：饮食、休息、护理、观察（疗效、病情变 化、疾病、副作用 --- 疾病及治疗手段）等。 对因治疗：抗感染、抗肿瘤、抗癫痫、手术等。 对症治疗：给氧、退热、镇静、止惊、镇痛、降压、 脱水、利尿、解痉平喘等等。 对症治疗与掩盖病情。 支持疗法： ◆营养支持 ：水、电解质、三大营养素、维生素等。 ◆免疫支持： 精神、心理治疗： 治疗目标： ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ 治疗方案 选择需考 虑 根治性（治愈）疗法 支持性疗法 病人的治疗背景（体质、家庭、 对症治疗 经济、文化、社会和教育的背 诊断性治疗 景）； 预防性治疗 医院及医生的条件与水平； 康复治疗 观察、等待 医患关系； 转诊 医疗体制等。 姑息治疗（ Palliative Medicine ，缓和医学） 临终关怀照顾 临床思维与急诊思维的区别 ? ? ? ? ? ? ? 临床思维： 先查病、再治疗 时间充分 病情稳定 按步就班 患者家属）有备而 来 期望值不高 ? ? ? ? ? ? ? 急诊思维： 先救命、边治疗、边 查病 时间紧 病情重（急） 灵活多变 患者 / 家属没有心理准 备 期望值高 儿科急诊思维步骤一：死亡吗？ 1. 高度可能性：危重病人 -- 立即干预（插管、上氧、 输液、监护、检查、交待） 2. 中度可能性：急诊病人 -- 明确诊断、专科处理 （千万不能掉以轻心） 低度可能性：非急诊患者 -- 病情稳定、稳妥处理 保持高度的警惕性 . 3. 4. 儿科诊疗的临床思维 主要内容： 病例举例 ? 思维与临床思维的概念 ? 临床思维的要素与方法 ? 诊断思维的基本原则与步骤 ? 临床思维与急诊思维的异同 ? 病例举例 （外科病历） ? ? ? 患儿，男， 39 天。因腹胀伴呕吐 39 天入院。 母亲叙述患儿 39 天前出生，顺产，出生体重 3.1 kg 。母乳喂养后出现腹胀，每次喂养后皆 出现呕吐，量多，几乎吐完，为胃内容物。生 后 4 小时候排胎粪，之后每天大便 1-2 次。 9 天前 有过发热，无咳嗽、咳痰，小便正常，食欲、 睡眠尚可。 病例举例 （外科病历） ? ? ? ? 既往史、个人史、家族史无特殊。 体格检查： T37.2℃， P130 次 / 分， R42 次 / 分， W4.5Kg 。 神清，心肺（ -