完整word版药物流产知情同意书.doc

药物流产知情同意书 患者姓名 性别 年纪 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已见告我需进行药物流产手术。 手术潜在风险和对策： 医生已见告我及家眷如下药物流产手术可能发生的一些风险， 有些不常有的风险可能没有在此列出， 详细的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生议论有关我手术的详细内容，如果我有特殊的问题可与我的医生议论。 1.任何麻醉都存在风险。 2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.此手术可能发生的风险： 1)药物过敏或其他不良反响； 2)药流不全，必要时需要刮宫； 3)出血多，出血时间长，甚至大出血、休克； 4)药物流产失败； 5)盆腔感染； 6)贫血； 7)月经不调； 8)继发不孕； 9)其他不可预料情况。 4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或许有抽烟史，以上这些风险可能会加大，或许在术中或术后出现有关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解我应提供真切有效的病史材料，否则可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应付举措。 患者知情选择 我的医生已经见告我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其余治疗方法并且解答了我对于此次手术的有关问题。 我同意在手术中医生能够根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得得手术百分之百成功的承诺。 我授权医师敌手术切除的病变器官、组织或标本进行处理，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物办理等。 患者签名 签名日期 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 医生陈述  年  月 年 月  日 日 我已经见告患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其余治疗方法并且解答了患者对于此次手术的有关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日