医案整理(师承)归纳.pdf

镇江市老中医药专家学术经验继承工作 医案记录 姓 名：胡某 性 别： 女 年龄： 79 岁 民 族： - 文化程度： - 籍 贯： - 职 业： - 婚姻状况：已婚 初诊时间： 2015.4.5 主 诉：间断性恶寒汗出多年，再发半月余。 现病史：每稍感风寒即觉畏寒，夜间汗出，常服一般治感冒药物 如清热解毒口服液、感冒通等无效，反复发作，缠绵难愈。半月 前因受凉再次出现上述症状， 经输青霉素、 清开灵注射液等无效。 现症：恶寒，低热，夜间汗出，乏力。舌边尖红，舌苔厚腻微黄， 脉弦紧。 既往史（药敏史）： 40 年前曾患疟疾 辅助检查 : 体温 37.5℃。血常规：WBC 5.2 ×109/L ，N0.65，L0.35 。 辨证分析：风寒袭表证 中医诊断：感冒（太阳少阳合病） 西医诊断：病毒性感冒 治 法：和解少阳，解表温里。 专业课件 1 方 药：柴胡桂枝干姜汤加味。 柴胡 15g，黄芩 12g，桂枝 10g，白芍 15g，干姜 10g，煅牡蛎 30g， 花粉 15g，常山 15g，茵陈 20g，金银花 20g，连翘 20g，甘草 10g。 3 剂，水煎服。 复 诊：目前精神尚可，服药平和，畏寒减轻，汗出减少，仍感 乏力。舌尖红，苔厚腻微黄，脉弦细。以上方加黄芪 30g，白术 10g。3 剂，水煎服。 心得体会：脾肺气虚，稍感风寒即觉畏寒，夜间汗出，低热，常 服一般治感冒药物，反复发作，缠绵难愈，伴乏力明显。既往治 疗大多为辛凉解表、清热解毒之品，致使太阳之邪内陷，少阳枢 机不利，又有内陷太阴之势。《伤寒论》原文提出：“伤寒五六 日，已发汗，而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕， 但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主 之。”历代医家均认为该方是治疗少阳兼水饮的方剂。 《伤寒论》 中认为少阳为半表半里， 是表里传变的枢机， 不仅是表证传里的 枢机，也是三阳病传入三阴的枢机。 签 名： 年 月 日 指导老师点评： 签 名： 年 月 日 专业课件 2 镇江市老中医药专家学术经验继承工作 医案记录 姓 名：郭某 性 别： 女 年龄： 51 岁 民 族： - 文化程度： - 籍 贯： - 职 业： - 婚姻状况：已婚 初诊时间： 2015.5.15 主 诉：咳嗽 10 余年，伴大便稀。 现病史：患者干咳，每至冬天发病，至春而愈。近半年加重，入 秋即咳。到某西医医院就诊，西医诊断为“慢性支气管炎”，给 予西药治疗，效果欠佳，故求治于中医。现症：干咳无痰，咽痒， 大便稀，纳可，小便可。舌质红，苔白，脉弦 既往史（药敏史）：既往有慢性阑尾炎病史。 辅助检查 : - 辨证分析：气阴两虚证 中医辨证：咳嗽 (气阴两虚） 西医诊断：慢性支气管炎 治 法：益气养阴，宣肺止咳。 方 药：党参 30g，麦冬 10g，五味子 12g，干姜 15g，细辛 4g ， 柴胡 15g，黄芩 10g，炙麻黄 6g，附子 6g，桂枝 15g，白芍