甲状腺次全切除术手术步骤详解.docx

甲状腺次全切除术手术步骤详 解 甲状腺次全切除术手术步骤详解 体位 仰卧位，垫高肩部，使头后仰，以充分显露颈部 ［图1-1］;头部两 侧用小沙袋固定，以防术中头部左右移动污染切口。 切口 于胸骨上切迹上方2横指处，沿皮纹作弧形切口，两端达胸锁乳 突肌外缘；如腺体较大，切口可相应弯向上延长［图1-2］。切开皮肤、皮下组织 及颈阔肌，用组织钳牵起上、下皮瓣，用刀在颈阔肌后面的疏松组织间进行分 离，上至甲状软骨下缘［图1-3］，下达胸骨柄切迹。此间隙血管较少，过深或过 浅分离时常易出血。用无菌巾保护好切口，用小拉钩拉幵切口，用 4号丝线缝 扎两侧颈前静脉［图1-4］。 切断甲状腺前肌群，显露甲状腺 在两侧胸锁乳突肌内侧缘剪幵筋膜， 将胸锁乳突肌与颈前肌群分幵，然后在颈中线处纵行切幵深筋膜，再用血管钳 分幵肌群，深达甲状腺包膜［图1-5］。以示指和刀柄伸至颈前肌群下方，在甲状 腺与假包膜之间轻轻分离甲状腺腺体，并将肌肉顶起，在血管钳间横行切断， 以扩大甲状腺的显露。注意肌肉横断部位不应与皮肤切口在同一水平上，避免 愈合后形成疤痕粘连［图1-6］ 0 处理甲状腺上极 通常先自右叶幵始施行手术，为便于处理上极，首先 在上极的内侧分离、切断结扎甲状腺悬韧带，此韧带内有血管，分离要仔细， 结扎要牢靠。再沿着甲状腺侧叶的外缘用手指向上极剥离，以充分显露右叶上 极。将甲状腺右叶向下内牵引（或在甲状腺右上极处贯穿缝扎一针，便向下内牵 引甲状腺上极），再用小拉钩将甲状腺前肌群上断端向上拉幵，露出上极。术者 以左手拇、示、中指捏住上极末端，右手持直角钳由内侧沿甲状腺上动、静脉 深部绕至外侧，顶住左示指，向外穿出，引过一根7号丝线，在离开上极约0.5? 1.0cm处结扎上极血管［图1-7］。在结扎线与上极间再夹2把血管钳，在血管钳 间剪断血管，血管残端再缝扎一道［图1-8］。注意此处血管结扎、缝扎要牢靠， 否则血管一旦缩回，出血较多，处理困难。处理上极血管时应尽量靠近腺体， 以防损伤喉上神经外侧支［图1-9］ o继续钝性分离甲状腺上级的后面， 遇有血管 分支时，可予结扎、切断。将甲状腺轻轻牵向内侧，在腺体外缘的中部可找到 甲状腺中静脉，分离后，结扎、剪断［图1-10］。 处理甲状腺下极 将甲状腺向内上方牵引，沿甲状腺外缘向下极分离， 用小钩将甲状腺前肌群下断端向下拉幵，露出下极，在下极，甲状腺下静脉位 置较浅，一般每侧有3?4支，并较偏内下方，寻见后予以结扎、切断［图1-11］。 在少数情况下，此处有甲状腺最下动脉，如有，应一并结扎、切断。甲状腺下 动脉一般不需显露或结扎，以免损伤返神经并使甲状腺缺血，发生功能障碍。 如需结扎，应采用囊内结扎法，不结扎主干，只结扎在远离喉返神经，进入真 包膜和腺体处的甲状腺下动脉分支［图1-12］。一般不需常规显露喉返神经。 处理峡部 完全游离甲状腺下极后，将腺体拉向外侧，显露甲状腺峡部， 用血管钳由峡部下缘的气管前方向上分离峡部后方，将钳尖由峡部上方穿出 ［图 1-13］。张幵血管钳，扩大峡部和气管间的间隙，引过两根粗丝线，分别在峡部 左右结扎后在两结扎线之间将其切断。若峡部较宽厚，可用两排血管钳依次将 其夹住、切断、结扎或缝扎，并将切断的峡部继续向旁分离，至气管的前外侧 面为止［图1-14］。至此，右侧甲状腺基本已大部分离。 楔状切除甲状腺 从腺体外缘将甲状腺体向前内侧翻开，显露其后面， 并确定切除腺体的边界，切线下方必须保留甲状旁腺和避免损伤喉返神经。沿 外侧预定的切断线上，用一排或两排蚊式直血管钳火住少许腺体组织 ［图1-15］。 然后在血管钳上方楔形切除甲状腺。切除腺体的多少，按病人中毒的程度而定。 如为甲状腺机能亢进病人，应切除腺体的90知右。一般每侧残留腺体组织约一 拇指末节大小的薄片遮盖甲状旁腺及喉返神经，即足以维持其生理功能，乂不 致复发。对于结节性甲状腺肿的病人，则应适当多保留一些 （约相当于机能亢进 病人保留的2倍左右）。腺体后面被膜亦应尽量多保留，以防止损伤甲状旁腺和 喉返神经［图1-16］。为了减少断面出血，切除前术者或助手可用左手在钳子下 面压紧甲状腺下动脉，或在两排血管钳之间，边切边止血，以减少出血。在腺 体残面上的出血点均应结扎或缝扎，然后再对缘缝合 ［图1-17］。缝合时注意穿 针不要过深，以免缝住喉返神经。用热盐水纱布堵塞切除后的甲状腺窝。右侧 叶切除后，以同法切除左侧叶。 引流、缝合切口 将双侧甲状腺残面彻底缝合止血后，用热盐水纱布敷 于创面。此时抽出病人肩下垫物，以利病人颈部放松，移去热盐水纱布 ；再查有 无出血点，见整个创面无出血，在左、右腺体窝处，分别置管形胶皮片或直径 在3?5mm勺细引流管，自胸锁乳突肌内缘和切口两角引出并固定［图1-18、19］。 切口逐层缝合。 乾断为