兽药GSP申报材料完整篇.docx

XX兽药店 GSP检查验收申请书 二 O一二年六 二 O一二 年 六 月 十 八 日 申 请 日 期 ： 受 理 部 门 ： 受 理 日 期： 二 O一二 年 六 月二十八 日 填 报 说 明 1、申请书应为原件，用钢笔、签字笔填写或打印，内容应准确、完整，不得涂改。 2、报送检查验收申请书和其他表格、资料，应按有关栏目填写的企 业负责人员和质量管理人员情况， 附质量管理人员学历证明、 专业技术职称证书以及质量管理人员上岗证书的复印件。 3、检查验收申请书以外的资料， 应使用 A4 纸打印， 标明目录以及页 码并装订成册。 4、上述申报材料报送一式三份。 XX省兽药 GSP检查验收申请书 企业名称 XX兽药店 地址 邮政编码 经营 方式 零售 经营范围 兽用化学药品、外用杀虫剂、消毒剂 经济 性质 个体工 开办 商户 时间 2012 年 3 月 职工 2 人总数 上年度销售额 （万元） 法定代表 （企业负责人） 学历 及技 术 职称  高中 电话 6. 质量管理机 学历 及 构负责人或主 技 术 职 助理畜牧师 电话 管质量负责人 称 7. 联系人 电话 传真 XX兽药店基本情况说明 企业性质： XX兽药店成立于 2012 年 3 月，是一家专业从事兽药制剂的零售企业。 企业基本情况（可附页） 地理位置： XX兽药店位于 XX。 人员配备：现有从业人数 2 人。含企业法人一人（ XX），企业质量负责人一人（ XX），已具备兽药 GSP从业资格条件。 组织结构： 该企业设有企业负责人， 质量管理负责人（质量管理员）、采购员、营销员、仓库管理员、档案管理员等岗 位，由上述二人分别兼职：即 XX为企业负责人兼采购员、营销员;XX 为质量管理负责人兼任质量管理员、 仓库管理员、 档 案管理员。 设施与设备： 兽药店经营店面积 20 平方米，阴凉仓库 20 平方米，营业厅配有标准货柜 12 平方米，办公桌一套，文件柜一个，营业用电脑一台，仓库配备空调一台、温湿度计一 只，配备有相应的应急照明和消防灭火设施，仓库内有垫板 15 平方米，全部兽药离地存放。兽药品种根据剂型，用途实行分区、分库存放，色标管理， 每个品种都有货位卡，其状态一目了然，所有这些能够满足现有品种质量管理的所有需 求。 经营范围及品种： 本店的经营的兽药制剂品种有水针剂、 粉剂、散剂等品种，所有品种都是通过农业部兽药 GMP认证的兽药生产企业生产的，每个品种都是按照国家法定标准组 织生产，市场销售产品不含国家法令禁用的药物，使用安全 有效，市场销售产品均经省药监察所检验合格并取得产品批准文号，包装说明规范，产品质量合格。 一年内有无违纪经营或经销假劣兽药问题： 初审意见： 县级畜牧兽医行政管理部门初审栏  审批意见：  签字： 年 月 日（公章） 市级畜牧兽医行政管理部门审批栏  审批意见：  签字： 年 月 日（公章） 省级畜牧兽医行政管理部门审批栏  签字： 年 月 日（公章） 备注 企业人员一览表 序号1姓名职务学历所学专业技术职称备注XX 序 号 1 姓名 职务 学历 所学专业 技术职称 备注 XX 企业负责 人 采购员 高中 培训合格 2 XX 高中 培训合格 3 XX 4 XX XX 销售员 质量管理负责人 质量管理员 仓库管理员 档案管理 员 高中 培训合格 中专 畜牧 中专 畜牧 助理畜牧 师 助理畜牧 师 助理畜牧师 助理畜牧 师 培训合格 5 XX 中专 畜牧 培训合格 6 培训合格 7 XX 中专 畜牧 培训合格 8 9 10 注： 1. 填报本表时，请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后。 2. 表中的质量管理机构负责人或主管质量负责人应在备注栏中注明 经营企业设施、设备情况表 填报单位： XX 兽药店 （盖章）填报日期： 2012 年 6 月 11 日 营业场所及辅助、办公用房  营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注 20 平方米 无此项 无此项 无此项仓库面积 备注 仓储 仓库总面积 常温库面积 阴凉库面积 冷藏库容积 冷冻库容积 特殊管理兽药专库面积 20 平方米 无此项 20 平方米 无此项 无此项 无此项 货架、柜台 12.5 平方米 备注避光、通风、照明 有 控制温度、湿度 有 设施、设备 防尘、防潮、防霉、 有 防污染 防虫、防鼠、防鸟 有 运输车辆和设备 符合药品特性要求的 设备 无此项无此项 无此项 填表说明： 1. 根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。 2. 表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。 企业所属非法人分支机构情况表 填报单位： （盖章） 填报日期： 2012 年 月 日 序号 序号 单位名称 地址 经营 方式 负责人