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护理不良事件84例分析
护理不良事件84例分析
中国当代医药2021年2月第22卷第4期
护理不良事件84例分析
重庆医科大学附属永川医院护理部,重庆
[摘要]目的探讨护理不良事件发生的原因与管理对策,以保证护理安全。方法对某三级甲等综合医院2021年1~12月护理系统非惩罚性自愿上报的84例护理不良事件进行回顾性分析,对护理不良事件的发生原因、分类、
分级等进行综合分析。结果发生护理不良事件前五位分别为管道滑脱、输液相关事件、跌倒/坠床、给药错误、方法/技术错误事件。发生的主要原因是护患沟通不良,评估不足,查对不严,管理不当等方面,工作年限在3年之内的低年资护士发生护理不良事件较多。结论护理部加强了对低年资护士的培训,在各病区采用移动护理信息系统,同时试行了疾病(健康)管理师专职管理,做好全方位的健康教育,加强与患者及家属的沟通,有效地减少了护理不良事件的发生。
[关键词]护理不良事件;安全管理;移动护理信息系统;疾病(健康)管理师;管理对策[中图分类号]R47
[文献标识码]A
[文章编号]1674-4721(2021)02(a )-0149-04
Analysis on nursing adverse events in 84cases
GUO Wen TANG Wan-zhen ▲
Department of Nursing,Yongchuan Hospital Affiliated to Chongqing Medical University,Chongqing 402160,China [Abstract]Objective To probe into the causes and management strategies of nursing adverse events in order to ensure the nursing safety. Methods 84cases of non-punitive and voluntarily reported nursing adverse events from January to December 2021were retrospectively analyzed by nursing system in a class-A three-level general hospital.The causes, sorts,and classifications of nursing adverse events were comprehensively analyzed. Results The first 5nursing adverse events were tube falling,transfusion related,falling down/bed dropping,medication error,and methodological/technicalerror.The main causes of nursing adverse events occurring were ill communication between nurse and patient,insuffi -cient evaluation,slack verification,and inappropriate management.Most nursing adverse events occurred in junior nurses who worked less than 3years. Conclusion Strengthening training on junior nurses in nursing department,adopting mo -bile nursing information system,trying out disease/healthmanager dedicated management,promoting all-round health education,and intensifying the communications in patients and their families can effectively reduce the occurrence of nursing adverse events.
[Keywords]Nursing adverse event;Safety management;Mobile nursing information system;Disease/healthman
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