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基层救治急性有机磷农药中毒的几个关键问题 基层救治急性有机磷农药中毒的几个关键问题 5月18日晚，一名因服用敌敌畏中毒的患者被送进了汕头某医院，入院时患者已陷入昏迷，意识不清，情况十分紧急。为了抢救该患者，该院ICU值班医护集体出动，一方面开展抢救工作，另一方面手掰装有阿托品的玻璃安瓿。经过近12 h的奋战，直到次日早上8:00，ICU的8名值班人员足足手掰8 000支安瓿，不少医生手指被玻璃划伤流血。 这样一则充满正能量的事件近几日在网上广泛传播，不少人对医护人员心生敬佩，纷纷点赞。然而，赞赏之外也有人发出了不同的声音：8 000支！剂量太大了吧？ 上述新闻中抢救患者所用的阿托品规格为0.5 mg/mL。那么，对于该规格的阿托品应用8 000支是否过量？另外，夏日已至，急性有机磷农药中毒(AOPP)患者开始增多，能否正确抢救关乎患者生命。在抢救这类患者时，基层医生该如何科学应用包括阿托品在内的药物呢？ 阿托品是否过量，需根据具体情况分析 新闻中所讲的患者，在10 h内用了4 000 mg阿托品，每小时约400 mg。对于此种情况是否会造成阿托品中毒，网络上的评论可谓是仁者见仁、智者见智。 有的基层医师觉得不可思议，认为阿托品中毒不是有高热、谵妄、躁狂、面色潮红、过度兴奋等症状吗？它与阿托品量不足时流涎、瞳孔缩小等症状不是很容易鉴别吗？ 其实不然，在临床上，阿托品量不足、阿托品化、阿托品过量，根本就没有非黑即白的诊断标准，仅仅凭一两个症状，根本无法做出判断。 另外，如果没有连续长时间的动态观察，仅凭某个时刻的静态数值，也很难做出正确判断。仅凭教科书上的标准判断，有时也可能会转入死角。 在此需要强调的是，在AOPP的抢救中，复能剂类药物(如氯解磷定)是“治本”的药物，抗胆碱药物(如阿托品)是“治标”的药物，二者主次不能颠倒，否则会产生系列问题，如阿托品中毒、脑水肿难以纠正，甚至呼吸肌麻痹等棘手问题。 关于复能剂与抗胆碱药物的科学使用问题，在世界范围内始终存在分歧，如南美地区，阿托品仍大剂量使用。而在中国，主张在复能剂使用足量的前提下使用抗胆碱药物，这个话题在学术界已强调了20多年。当地医院的治疗情况，或许存在特殊情况下的合理性，这需要根据患者当时的具体情况进行交流与探讨。 AOPP规范化治疗的关键步骤 有机磷农药中毒以在农村发生居多，村医参与院前急救的可能性大。有以下几个关键问题需要村医了解和掌握：①立即停止农药继续进入体内，如对口服者，立即夺下药瓶，用手或筷子刺激患者咽喉，使其吐出农药。②立即给予抗毒药肌注，例如：对重度AOPP者立即肌注(复方)解磷定注射液3支、氯解磷定(500 mg/支)3～6支，随后给予一定量的阿托品。如无条件救治，要马上送往有条件救治的医院，最好就地实施急救，彻底洗胃。③无论是在现场，还是在送往医院的途中，如发现患者呼吸停止，乃至心跳骤停，要立即给予心肺复苏。 入院后对AOPP患者尽快给予清洗皮肤或洗胃，并根据中毒程度给予复能剂和抗胆碱药物。另外，根据患者情况进行综合对症处理，如呼吸困难、发绀时，立即吸氧。对于重度患者，均强调给予甘露醇脱水剂(每4～8 h 1次)。关于AOPP的规范化治疗，其关键问题是正确处理好复能剂与抗胆碱药物的合理应用。阿托品与氯解磷定的规范使用方法，见表1。 阿托品不足与阿托品过量的鉴别要领 阿托品不足及阿托品过量在临床上有时不易鉴别，会造成治疗上的麻烦。临床上，因为被误诊为阿托品不足而再频频加大阿托品用量，必然导致“大剂量、超剂量”使用阿托品。 针对阿托品不足与过量有时难以鉴别的情况，笔者总结以下5点可供参考： ①根据病情及阿托品用量判断，初用阿托品时，一般不发生“逆反效应”(注：阿托品“逆反效应”是指阿托品严重过量时也会出现类似阿托品不足的表现，如皮肤苍白、四肢发冷、心率缓慢、瞳孔缩小及肺水肿等， 往往与药量不足难以区分 )，这时瞳孔缩小、多汗、肺水肿等提示阿托品不足，“逆反效应”发生前，一般会经历不典型阿托品化过程； ②大剂量阿托品使用后，脉搏快(120次/min)、皮肤干燥、口干、体温和血压上升、烦躁提示阿托品已用过量，同时伴有意识障碍、 瞳孔扩大接近边缘或扩大不明显甚至缩小(注意排除眼被毒物污染因素)，提示阿托品已严重过量或合并脑水肿； ③出现流涎、多汗即提示阿托品不足，同时伴有瞳孔针尖样大小、肺水肿及意识障碍，则提示严重不足； ④阿托品不足时，血胆碱酯酶(ChE)多低下，过量时可低下，亦可接近正常或正常； ⑤在酸中毒与脑水肿纠正后，阿托品化状态变得明显，提示阿托品先前可能已用过量。 怀疑