单病种质量控制表单完整版.pdf

1、单病种急性心梗质量控制表格 * 报告医生： * 报告时间： 年 月 日 时 分 A ICD-10 前壁急性透壁性心肌梗死 B ICD-10 下壁急性透壁性心肌梗死 * 第一诊断 C ICD-10 其他部位的急性透壁性心肌梗死 （主要诊断） D ICD-10 未特指部位的急性透壁性心肌梗死 E ICD-10 未特指的急性心肌梗死 第二诊断 ICD-10 （三位码）： 诊断名称： 患者信息 （次要诊断） ICD-10 （三位码）： 诊断名称： * 住院号： * 出生日期： 年 月 日 姓名： * 费用 A 公费医疗 B 基本医疗保险 A 门诊 B 急诊 C 院内临床科室 * 入院途径 支付方式 C C 商业保险 D 自费 E 其他 转科 D 外院转入 * 到院交通工具 A 救护车 B 出租车或自家车 C 其他交通工具 发病时间： 年 月 日 时 分 到达急诊科或门诊时间： 年 月 日 时 分 或本院转科时间： 年 月 日 时 分 * 入院日期： 年 月 日 时 分 确诊（ STEMI/或新发 LBBB的时间）： 年 月 日 时 分 确诊（ NSTEMI的时间）： 年 月 日 时 分 诊疗时间 溶栓开始时间： 年 月 日 时 分 未执行溶栓 PCI 开始时间： 年 月 日 时 分 未执行 PCI PCI 完成时间： 年 月 日 时 分 PCI 完成时间： 年 月 日 时 分 * 出院日期： 年 月 日 时 分 即服首剂阿斯匹林： 年 月 日 时 分 未执行 AMI-1 ：到达医 阿司匹林禁忌 院后即刻使用 A 阿司匹林过敏 B 到达医院时或到达医院后 24 小时内活动性出血 阿司匹林 ( 有 C 使用华法林或 Coumadin 作为预防用药 D 医师记有不给予阿司匹林的其他原因 禁忌者应给予 或使用氯吡格雷 首剂时间： 年 月 日 时 分 氯吡格雷 ) 或使用其他抗血小板药 首剂时间： 年 月 日 时 分 X 胸片（首次） 肺瘀血或肺水肿 A 是 B 否 过程质量 CDFA评价（首次） LVEF 测量值： % 左室舒张末内径测量值： 毫米 AMI-2 ：实施左 左室室壁瘤 A 是 B 否 肺动脉高压 A 是 B 否 心室功能评价 肺动