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内科病例分析题 内科病例分析题 第 PAGE 10 第 PAGE 10 页，共 18 页 内科病例分析题 病例 1： 女性， 67 岁，反复咳嗽，咳痰伴喘 20 年，再 发加重一周，意识障碍一天。 20 年来，常咳嗽、咳痰，以冬春季为甚。近几年体力减退明显，稍动即气 促。一周前， 受凉后咳嗽加重，咳黄痰， 痰不易咳出。三天前出现双下肢浮肿，尿量减少。昨天开始嗜睡， 反 应 迟 钝 。 在 当 地 处 理 后 送 至 我 院 。 查 体 ： T36 ℃， R30 次/ 分， BP120/70mmHg 。意识模糊，球结膜充血、水肿。胸廓呈桶状，叩诊呈过清 音，听诊双下肺细湿罗音。心无异常。腹软，肝肋下 2 厘米，肝颈回流征阳性。双踝凹陷性水肿。实验室检查：血 WBC5.1× 10/L,N75% 。 动 脉 血 气 ： PH7.36 PaO2 70mmHg Pa CO2 65mmHg HCO3 30mmol/L 问题： 、诊断及诊断依据 、鉴别诊断 、进一步检查项目 、治疗原则 病例 1 答案： 诊断及诊断依据 （1 ）诊断： 慢性支气管炎急性发作期慢性阻塞性肺病 慢性肺源性心脏病 II 型呼吸衰竭 肺性脑病心功能不全 （2 ）诊断依据： 1 、慢性咳嗽病史，近一周咳嗽加重并有 脓痰。 解释。 鉴别诊断  、有肺气肿症状及体征 、有大循环淤血表现，且不能用其他病 、动脉血气提示： II 型呼吸衰竭 、有精神症状 脑血管意外：基础病及血气检查均不支持，且无定位体征。 电解质紊乱：低钠、低氯血症 进一步检查 （1 ）、胸片 治疗原则 （2 ）、痰培养及药敏试验 （3 ）、血电解质 （4 ）、心电图 （1 ）、控制感染 （ 2 ）、保证呼吸道通畅：去痰、扩张支 气管。必要时气管插管。 （3 ）、氧疗 （4 ）、纠正水盐电解质失衡5 、必要时行 CT 检查 病例 2： 患者男性， 53 岁，公务员。因劳累后心前区闷 痛 1 周，持续性上腹疼痛伴呕吐 6 小时入院。 患者近一周来无明显诱因在劳累时出现心前区闷痛， 每天发作 1~3 次，每次持续 3~5 分钟不等，休息后可缓解，未就医。 6 小时前，无明显诱因出现上腹部持续性剧烈疼痛，胸部紧束感，持续不缓解，且向 背部放射，伴大汗、胸闷、心悸、恶心，呕吐胃内容 物 2 次。在当地医院就诊， 查心电图 “正常”，尿淀粉酶“偏高 ”，按急性胰腺炎治疗无明显缓解而转入我院。 既往史：吸烟史 20 多年，每日 20 支。发现高血压 两年，无规律治疗，血压波动很大，糖尿病史 8 年。体格检查： T 36.8 oC P 98 次/ 分 R 22 次/ 分Bp 100/70mmHg 体型肥胖，表情痛苦，神志清 楚。皮肤无出血点及皮疹，全身浅表淋巴结不大。巩 膜无黄染，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张，肝颈静脉 回流征（ — ）。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心界不大，心率 98 次/ 分，节律整齐，心音低钝， 各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平软， 剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张， Murphy 征（—），肝脾不大，双肾区无叩痛，移动性浊音（ —）。双下 肢无水肿，神经系统检查无异常。辅助检查：血常规： Hb 130g/L, RBC 4.2 × 1012/L, WBC 9. 6×109/L, N 0.82, PLT 230 ×109/L 。尿常规： 淡黄色、清亮，比重 1.017, 尿蛋白、尿糖、红细胞、白 细 胞 均 阴 性 。 肾 功 能 ： BUN 6.0 mmol/L. Cr 79umol/L,K 4.9mm ol/L, Na 142mmol/L,Cl 99mmol/L,Ga 2. 7mmol/L 。血糖： 15.1mmol/L 。血淀粉酶： 120U ，尿淀粉酶： 420U 。心电图：Ⅱ、Ⅲ、 AVF 导联 ST 段抬高 0.2~0.4mV ，弓背向上抬高， 与 T 波连成单向曲线， V4~6 导联 T 波低平。胸腹平片未见异常。 问题： ．诊断及诊断依据，鉴别诊断？ ．下一步还需做那些检查？治疗原则是什么，应注意那些事项？ 病例 2 答 案 ： 1．根据患者病史特点考虑诊断为：急性冠脉综合症， 急性下壁心肌梗塞。高血压病，糖尿病。 诊断依据： ①53 岁老年患者，有 20 年吸烟史，高血压及糖尿病病史，肥胖等多种冠心病易患因素； ②1 周来心前区疼痛病史，发生的部位、性质、持续 时间、诱发和缓解因素均支持心绞痛； ③入院前 6 小时突然出现上腹部持续剧烈疼痛，且伴有胸闷、心悸、大汗等表现。其疼痛的性质和持续时 间符合急性心肌梗塞， 但疼痛部位不典型， 在上腹部， 且伴有呕吐，但无上腹部体征。