慢性阻塞性肺疾病的社区管理.docx

PAGE PAGE 1 / 7 慢性阻塞性肺疾病的社区管理 首都医科大学附属北京安贞医院 徐秋芬 慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 是一种常见和重要的呼吸系统疾病，美国成年男性患病率 4-6%，女性 1-3%，在我国 15 岁以上人群的患病率大约 3%。近期在我国 7 个地区 20245 成年 [1] 人群的调查结果显示， COPD患病率占 40 岁以上人群的 8.2% 。世界卫生组织预计到 2020 年 COPD将成为全球第 5 大经济负担的疾病。 COPD的主要病变特点是进行性发展的气流受限和肺气肿，最后导致呼吸衰竭和心力衰 竭。从最初的慢性咳嗽开始到呼吸衰竭是一个漫长的过程，可能需要 5-10 年，甚至更长的时间， 病人经历了单纯咳嗽咳痰、活动性呼吸困难、反复急性发作的过程。 临床上根据其症状将 COPD分为急性发作期和稳定期， 由于 COPD的气道病变是不可逆进行性发展的， 即使是在无明显症状的稳定期， 气道的炎症也是存在的， 由于持续存在的气道炎症使患者反复急性 发作，肺功能进行性损害。 虽然我们目前尚不能治愈 COPD，但如果在急性期积极有效的控制症状，在稳定期采用一系列有效的措施，我们就可以减缓 COPD的发展，提高患者的生活质量，减少患者的医疗 费用。但目前不论是医生或是患者均重视急性期治疗而忽视稳定期治疗， 因此有必要加强宣 传教育，提高医生特别是社区或全科医生和患者对该病的认识，重视稳定期的治疗。 COPD 稳定期的治疗主要在社区，包括 2 个方面 , 药物和非药物治疗。 药物治疗 一、支气管扩张剂 支气管扩张剂能松弛支气管平滑肌使支气管舒张、缓解气流阻塞症状，是控制 COPD 症状的主要治疗措施。支气管扩张剂包括： β 2 受体激动剂、抗胆碱药物和茶碱类药物。 1、β 2 受体激动剂： β 2 受体激动剂有短效支气管扩张剂和长效支气管扩张剂 2 种。前者 常 用 的 有 沙丁 胺 醇 （ salbutamol ） 和 特 布 他 林 （ terbutaline ）； 后 者有 沙 美 特 罗 （ salmeterol ）和福莫特罗（ formoterol ）。沙丁胺醇和特布他林吸入后数分钟起效， 15 －30 分钟达到峰值，持续 4－5 小时。按需使用，每次剂量 100－200μ ɡ（每喷 100μ ɡ）， 24 小时不超过 8－ 12 喷，主要用于缓解症状。福莫特罗吸入后 1-3 分钟起效，作用维持 12 小时以上，常用剂量为 4.5-9ug ，每日 2 次，对预防夜间或清晨症状发作有利。目前推荐使 用吸入性长效支气管扩张剂作为治疗手段。 β2 受体激动剂的副作用有心悸、 骨骼肌震颤等， 但吸入制剂较少出现。 2、抗胆碱药物：临床上常用的是异丙托溴铵（ ipratropium ）。定量吸入， 30－90 分钟达最大效果，持续 4－ 6 小时。剂量为 40－ 80μɡ（每喷20μ ɡ），每天 3－ 4 次。和 β2 受体激动剂联合应用可产生相加作用。 新近开发的抗胆碱能药物噻托溴铵 （tiotropine ）是长效抗胆碱能药物，初步研究显示，它能扩张支气管，减轻呼吸困难，提高生活质量，减少急性 发作和住院次数。抗胆碱药物与 β2 受体激动剂联合应用比任何一个单独用药效果更好。在 长期治疗的观察中， 发现严重副作用 （心脏症状、 高血压、 皮疹、尿储留） 的发生率约 1.2%， 口干是最常见的轻微的副作用。 3、茶碱类药物：可缓解气道平滑肌痉挛，在 COPD应用广泛。茶碱还有改善心搏血量和右心室功能，扩张全身和肺血管，增加水、盐排出，兴奋中枢神经系统，改善呼吸肌功能 以及某些抗炎作用等多方面治疗作用。 茶碱药的有效治疗安全范围比较小， 血茶碱浓度大于5μ ɡ/ml 即有治疗作用， 15－ 20μ ɡ/ml ，可获得最佳效果。但大于 15μ ɡ/ml 时副作用明显增加，其副作用包括：恶心、呕吐、头痛、兴奋、癫痫发作和心律失常，这可在治疗范围之 内发生。同时应用西米替丁、大环内酯类药物（红霉素等） 、氟喹诺酮类药物（环丙氟哌酸等）、口服避孕药可使茶碱血浓度增加。茶碱与沙丁胺醇或异丙托品联合应用可达到最大程 度的解痉作用。 二、糖皮质激素 COPD 稳定期长期应用激素吸入治疗不能阻止肺功能下降的趋势。对于中重度 COPD 有临床症状以及反复加重的患者推荐长期规律吸入激素。 它可减少急性发作频率， 改 善 生 活 质量。联合吸入激素和长效 β 2 受体激动剂比各自单独用药效果好。目前临床上有布地奈德 / 福莫特罗和氟地卡松 / 沙美特罗两种联合制剂。一般不推荐长期口服激素。 三、祛痰药 COPD 气道产生大量粘液分泌物，它们促