二级综合医院评审标准实施细则标准.docx

二级综合医院评审 标准实施细则标准 1 2020 年 5 月 29 日 文档仅供参考 文档仅供参考 2020 2020 年 5 月 29 日 @@二 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 得分 一、医院管理 认真贯彻执行国家有关法 律、法规和规章制度 , 健全医院各项工作制度 , 加强科学管理 , 保障医院正常执业活动 , 不断提高医疗质量 , 确保医疗安全 , 改进医疗服务 , 提高运行绩效 , 促进医院健康、可持续发展。 ( 一) 依法执业 严 格 执行 医 疗 卫 生 管 理 法律、法规和规章。 建立健全各项规章制度和岗位责任制。 170 25 6 6  医院应该了解所有涉及医院的医疗卫生管理的法律、法规和规章 ; 医院应当组织全体医务人员学习、掌握与其相关的法律、法规和规章 ; 严禁科室”出租”、”承包”等违规行为。 医院应当根据国家有关规定 , 结合本院实际, 制定规章制度、岗位职责 ; 医院应当组织工作人员学习并认真执行各项规章制度和岗位职责 ; 医院应采取措施确保每位工作人员能够方便获得上述文件。  查医院是否了解所有涉及医院管理的法律、法规和规章。视了解的情况 , 酌情扣 0~3 分; 抽查医务人员了解相关法律、法规、规章 ( 共 3 个) 的情况 , 和落实情况等。不落实 , 酌情扣 1~2 分; 查阅有关组织学习的记录资料 ; 抽考 10 名医务人员 ( 与下款考试一同进行 ); 无资料 , 扣 1 分;1 人不合格 , 扣 0.5 分; 向当地卫生行政部门了解情况或实地查看 , 发现存在出租、承包等行为, 扣 2 分。 查医院制定的工作制度和工作人员职责 , 未制定相关制度和岗位职责或不健全 , 酌情扣 2~3 分; 查医院组织职工学习规章制度、岗位职责的有关资料。无资料 , 扣 2 分; 抽考 10 名职工 ( 行政、医务、后勤等 ),1 人不合格 , 扣 0.5 分; 抽查 3 项制度 , 实地了解执行情况。执行有缺陷 , 酌情扣 0.5-1 分; 实地查看 , 了解职工获得上述文件的情况。无法方便得到 , 扣 1 分。 2 标 标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 得分 3 按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业 , 严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。 专业技术人员具备相应岗位 的任职资格 , 不得超范围执业。 医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 ( 二) 组织机构和管理 医院管理组织机构设置满足 医院各项管理工作需要 , 合理、高效。 4 1. 医院应当依据国家规定进行医疗机构执业登记、注册、变更、校验等 ; 医院应根据省级以上卫生行政部门规定的准入条件从事诊疗活动 ; 3 3．医院医务人员必须达到相应的准入条件。 6 国家已经制定并颁布的诊疗、护理规范 和常规应认真执行 ; 国家未制定的 , 应认真执行省卫生厅制定的 ; 省卫生厅未制定, 医院应根据实际情况 , 自行确定。 20 4 1. 有承担行政后勤、医疗、护理、教学科研、人事、财务、信息等职能的管理部门; 2. 各职能科室工作人员配备与承担的任务相适应。 第 3． 4 条按以下条款考核 : 查阅执业许可证及其它许可文件 , 了解医院登记、注册、变更、校验、诊疗范围等情况。①发现医院提供的诊疗服务与许可证不相符 , 扣 3 分。②发现医院登记、注册、变更、校验存在缺陷 , 每一项扣 2 分, 最多扣 4 分。③未认真执行省级以上卫生行政部门规定的准入条 件, 每发现一项 , 扣 2 分, 最多扣 3 分; 查阅医务人员的执业资格资料 , 并现场核对 3 个科室 , 每发现 1 名无执业资格医务人员 ( 包括未注册人员 ) 从事诊疗活动 , 扣 2 分。每发现 1 名医务人员超范围执业 , 扣 2 分。 查医院制定诊疗护理规范和常规的情况。缺项或不全面 , 酌情扣 1- 2 分; 现场抽查 10 位医务人员执行诊疗护理规范和常规的情况 , 发现执 行中的缺陷 , 酌情扣 0.5-1 分/ 人。 查阅医院组织机构设置图表、人事任免通知、工作人员花名册等资料: 发现职能缺项或遗漏或分工不合理 , 每 1 项扣 0.5 分; 各职能科室工作人员配备与承担的任务不相适应 , 扣 0.5 分。 4 标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 得分 医院实行院长负责制 , 院级 3 领导把主要精力用于医院管理工作。积极推进医院管理职业化进程。 院级领导接受设区的市级 3 以上卫生行政部门组织的医 院管理专业知识培训 , 了解和 掌 握 国 家 有 关 卫 生 管 理 法律、法规和规章以及有关卫 生政策。 建