成人慢性心力衰竭的诊断和治疗指南 二.docxVIP

成人慢性心力衰竭的诊断和治疗指南 二 成人慢性心力衰竭的诊断和治疗指南lpar;二rpar; 目前临床已经使用数种 ARBs（如坎地沙坦、依普沙坦、依贝沙坦、氯沙坦、替米沙坦、奥美沙坦和缬沙坦）。但这些药物在临床对照研究中治疗心力衰竭病人的经验不及 ACEI。然而，在几个安慰剂对照研究中，长期使用 ARBs 治疗所产生的血液动力学、神经体液和临床疗效与抑制 RAS 的疗效相似 [226-231]。最近的一个试验显示，心肌梗死后早期合并左室功能异常的病人使用 ARBs 具有与 ACEI 同样的益处，但两者的耐受性没有差别 [110]。然而，ARBs 与 ACEI 合用对结果没有改善，还增加副作用。 对因咳嗽或血管性水肿而不能耐受 ACEI 的病人，已经证明 ARBs 类缬沙坦和坎地沙坦可降低住院率和死亡率 [223,232]。联合使用 ARBs 和 ACEI 可进一步减小左室容积 [233]。在另外两个研究中，在慢性 ACEI 治疗基础上加用 ARBs 可轻度降低住院率，其中一个研究有降低死亡率的趋势，而在另一个研究中对死亡率无影响 [232-234]。 血管紧张素受体阻断剂的使用建议 在慢性心力衰竭治疗中，ACEI 仍然是抑制肾素 - 血管紧张素系统的第一选择，但 ARBs 可作为替代药物使用。在 CHARM Preserved 研究中，坎地沙坦可以改善不能耐受 ACEI 且左室收缩功能正常病人的预后 [235]。与 ACEI 一样，血管紧张素受体阻断剂也可产生低血压、肾功能恶化和高血钾。虽然 ARBs 很少发生血管性水肿，亦有对 ACEI 和 ARBs 均发生血管性水肿的病例 [223]。虽然 ARBs 与 ACEI 和醛固酮拮抗剂联用的资料很少，但联合应用将进一步增加肾功能异常和高钾血症的发生率。目前尚不推荐 3 种肾素 - 血管紧张素系统抑制剂常规同时使用。 ARBs 的临床应用 起始与维持 血管紧张素受体阻断剂的起始剂量见表 6。使用 ARB 需注意的问题许多与前面介绍的 ACEI 一样，开始用药后 1-2 周要复查血压（包括体位性血压变化）、肾功能和血钾，特别是在调整剂量时更应密切观察。收缩压低于 80mmHg、低血钠、糖尿病和肾功能受损的病人在使用 RAAS 受体阻断剂时进行相应检测尤其重要。对于病情稳定的病人，在 ACEI 或 ARBs 达到靶剂量前可以加用β- 受体阻滞剂。使用 ARBs 的危险与血管紧张素的抑制有关，当与 ACEI 或醛固酮受体阻断剂合用时发生低血压、肾功能异常和高血钾的危险明显增加。 4.3.1.2.2.3. 醛固酮受体拮抗剂 虽然短期使用 ACEI 和 ARBs 均可降低循环醛固酮水平，但在长期治疗中这种抑制并不能持续 [236]。实验资料显示，醛固酮对心脏结构和功能的不良影响独立于血管紧张素Ⅱ，因此，长期抑制醛固酮的作用具有重要意义 [237-243]。 螺内酯是最常用的醛固酮受体拮抗剂，在一项大规模的长期临床试验中，NYHA 心功能Ⅳ级或心功能Ⅲ级的近期住院患者在使用 ACEI 的基础上加用小剂量的螺内酯（起始剂量 12.5mg），经过 2 年的治疗，死亡危险从 46％降至 35％（相对危险下降 30％），因心衰住院率下降 35％。起始入选病人肌酐低于 2.0mg/dL, 而整个实验中多数病人低于 2.5mg/dL，入选后停止补钾制剂，密切观察血钾和肾功能的变化。 最近的一个试验研究了新的醛固酮受体拮抗剂依普利酮在 LVEF≤40％的心衰患者或心肌梗死后 14 天的糖尿病患者中的疗效。一年死亡率从 13.6％降至 11.8％，高血钾在依普利酮和安慰剂组的发生率分别为 5.5％和 3.9％，肌酐清除率小于 50ml 的发生率分别为 10.1％和 4.6％[98]。 使用醛固酮受体拮抗剂的建议 有中重度心衰症状以及近期失代偿的病人或心肌梗死早期左室功能异常的病人可以加用小剂量的醛固酮受体拮抗剂。这些建议是基于使用醛固酮受体拮抗剂可以降低死亡和再住院率的 2 个临床试验结果 [98,141]。这两个试验制订的入选标准包括的人群范围较广，而实际入选的病人较为局限，因此，有关的效益 - 毒性比不一定适用于所有病人。这两个试验都不包括肌酐超过 2.5mg/dL 的病人，而实际入选的病人中很少超过 1.5mg/dL。在有关心肌梗死病人的试验中，依普利酮的益处与血肌酐水平明显相关，入选病人的平均肌酐水平为 1.1mg/dL，对超过此水平的病人的生存率无明显益处。 为了减少心衰病人发生威胁生命的高钾血症的危险，起始治疗时血肌酐浓度应低于 2.0-2.5mg/dL，且近期没有恶化；血钾应低于 5.0m