工伤保险费补缴审核确认表.pdf

编号： 工伤保险费补缴审核确认表 申请单位： 单位地址： 邮政编码： 联系人： 联系电话： 填表日期： 厦门市人力资源和社会保障局印制 工伤保险费补缴审核确认表 单 用人单位 社保登记号 位 信 息 职工总数 缴交社保人数 工伤职工 身份证 姓 名 号 码 地税部门受理 职 受伤时间 年 月 日 时 年 月 日 时 工 申报时间 信 息 缴费时间 年 月 日 时 补缴期间 医疗费总额 伤残等级 人均缴 缴交 是否全 本次缴 交人数 交月数 总额 员参保 我单位已按照《工伤保险条例》 （国务院令第 578 号） 第六十二条的规定， 将本单位所有未参保职工及其未参保期 补 缴 间应缴纳的全部工伤保险费、滞纳金缴交完毕，现申请补缴 申 信 确认，并接受相关部门的工伤保险费缴交情况执法监督检 请 息 意 查。 见 法人（负责人）签名： 公 章 年 月 日 劳 动 监 察 执 法 检 查 单位公章 意 见 经办人： 签发人： 年 月 日 区 社 会 保 险 行 政 部 门 单位公章 意 见 经办人： 签发人： 年 月 日 市 社 会 保 险 行 政 部 门 单位公章 意 见 经办人： 签发人： 年 月 日 附送资料： 1 、单位全部职工的花名册及职工工伤保险参保资料证明；