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株质安监统编
2008 施管 -4
工 序 报 验 申 请 表
工程名称：株洲金冠服饰文化传媒大楼室内装饰工程 302004□□
致：株洲市南方项目管理有限公司 （监理单位）
我单位已完成了 （ ）层地面砖粘贴 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验
收。
附件： 1、隐蔽记录
2 、砖面层检验批质量验收记录
施工单位（章）
项 目 经 理
日 期
审核意见：
项 目 监 理 机 构
总/专业监理工程师
日 期
本表一式三份：施工、监理、建设各一份。
株质安监统编
2008 施隐 -2
隐 蔽 工 程 验 收 记 录 （二）
工程名称： 株洲金冠服饰文化传媒大楼室内装饰工程 306002 □□
单位 ( 子单位 )
施工单位 深圳南利装饰工程有限公司
工程名称
分部 （子分部）
建筑装饰装修（地面） 分项工程 地面砖粘贴
工程名称
验收规范 建筑装饰装修工程质量验收规范 施工图号
JG-17 、 18
及编号 GB50210-2001 设计变更号
序
隐蔽项目 质量要求 施工自检 监理验收
号
1 一层地面砖粘贴 符合设计及施工规范要求 合格
2
3
材料名称： 1、 1:2 水泥砂浆粘贴
2 、800*80010.5 抛光地面砖。生产厂家：清远市欧雅陶瓷有限公司
粘贴材料强度符合设计要求，粘贴牢固无空鼓，经自检面砖材料其品种、规格及安
装位置等均符合设计及施工规范要求。
施工员（签字） ： 日期：
项目经理部 监理（建设）项目部
施工自检结果： 监理（建设）验收结论：
项目技术负责人 质量检查员 专业监理工程师 （项目技术负责人）
年 月 日 年 月 日
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