中医治疗慢性肾脏病用药经验及体会.docxVIP

中医治疗慢性肾脏病用药经验及体会 慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease，CKD）由原发性（肾脏本身病变）或继发性疾病引起的具有相似临床表现如水肿、蛋白尿或肾脏损伤标志、肾脏结构异常等的一组疾病。CKD发病率亦逐年上升，据中国横断面流行病学统计，我国CKD患病率已高达10.8%1.病因病机1.1肾气亏虚，发病之本肾者，水脏，主津液。慢性肾脏病患者多有水肿，CKD的发生发展根本在于正虚邪实，正邪相搏，邪胜正负，故肾虚是CKD发病的内在原因。肾虚证的形成是多种因素综合导致的结果，先天禀赋不足、后天失养，抑或感受外邪、他病及肾、药毒犯肾1.2脾胃虚弱,发病之要脾主升，胃主降，脾主运化，胃为仓廪之官，脾胃为中焦枢纽，后天之本，燥湿相济，负责人体水液生成、输布、排泄。若后天失养，脾衰则卫亡。脾运化失功，津液输布障碍，泛溢肌肤，可见水肿；湿困中焦，气机升降失常，脾不升清，胃不降浊，可见胃脘呃逆、恶心呕吐，大便溏泄，腹胀不适，纳食不香等症。此外，在疾病的过程中，脾胃对肾脏病的发生、病情变化及预后等方面具有极其重要的作用，《脾胃论·脾胃盛衰论》中“百病皆由脾胃衰而生也”。脾肾关系极为紧密，不仅在先后天关系上，《景岳全书·论脾胃》“是以水谷之海，本赖先天为之主，而精血之海又必赖后天为之资”。还体现在水液代谢上，这在慢性肾脏病肾性水肿中体现尤为明显，肾病及脾，水反克土，临证可见呕吐、恶心、呃逆、腹满、大便溏泄等症。1.3湿热为患，血瘀为终湿热胶着，缠绵难愈。究其原因，其一感受风湿之邪，其二脾肾亏虚，水湿内生，内外合邪，水湿郁久化热，迁延不愈。CKD湿热主在下焦，多见小便不利，亦可困遏中焦，症见呕恶、脘痞、口干苦等。叶天士云：“久则血伤入络。”朱丹溪亦云：“湿热熏蒸而为瘀。”CKD后期，病程冗长，正虚邪毒日久，气虚无力推动血行，“气为血之帅”，因虚致瘀，反之血瘀亦致疾病缠绵难愈，气虚血瘀贯穿CKD始终。瘀阻肾络，肾精不畅而壅溢于外，而见蛋白尿。《金匮要略·水气病篇》云：“血不利则为水”，故CKD患者多有水肿、蛋白尿、血尿等。脾肾虚损导致的湿热和瘀血病理产物的潴留是CKD发病的中心环节，贯穿始终。2治则治法2.1.从肾论治，固本求源CKD在脏腑功能失调，气血失和的基础上发生。《周慎斋遗书》云：“肾者，命之根也”。《景岳全书》曰：“五脏所伤，穷必及肾”。《素问·六节藏象论篇》曰：“肾，封藏之本”2.2从脾论治，顾护中气脾胃为后天之本，脾胃强弱与CKD的发生发展、预后情况密切相关，且中药作用亦依赖脾胃的敷布与转输。《灵枢·口问篇》曰：“中气不足，溲便为之变”。《东垣十书》载“脾胃虚则湿土之气溜于脐下，肾与膀胱受邪”2.3从肝论治，体用结合肝主疏泄，肾主封藏，肝肾同源，精血互滋，藏泄互用，互相制约。肝失疏泄，气机不利，三焦决渎失司，水液不归正化，亦需肝肾同调，从肝论治。由于CKD病程漫长、预后欠佳，且并发症多，医疗花费大，易产生消极、焦虑、抑郁等情志异常，肝主调节一身气机，惟宗以调肝疏肝，气血分治。叶天士总结治肝三法其—为辛散以理肝，临证时常用逍遥散加减，配伍合欢花、郁金疏肝解郁。肝为刚脏，体阴而用阳，慢性肾脏病后期湿热瘀血伤肝阴，虚实夹杂，肝肾阴虚证多见。《医宗必读》云：“东方之木，补肾所以补肝”。《素问·藏气法时论篇》云：“肝苦急，急食甘以缓之”。从肝论治，酸泄以润肝，甘缓以益肝，补肝重在滋养肝阴，酸缓施之，常用一贯煎加减滋养肝肾，沙参、枸杞子滋肝阴，川楝子理肝气、泄肝热，调达肝用。CKD血压控制不佳的患者出现头晕目眩、脉弦、蛋白尿、水肿等肝阳上亢之象，亦可从肝论治，平抑肝阳兼法以风药，疏肝有度；若伴腹痛则泻、泻后痛减者合用痛泻要方加减疏肝理脾。中医根据“肝肾同源”的理论基础，从肝入手，根据不同的证型，在补肾益肾滋肾的同时采用疏肝、平肝、柔肝等方法，使肝肾同调，标本同治3用药特色3.1活血化瘀，补肾通络久病及肾、久病多虚，CKD病程冗长，肾虚则血瘀，血瘀则水停，虚实夹杂。瘀血影响气血阴阳化生，导致气虚、血虚、阴虚、阳虚致瘀。因实致瘀则水湿、痰浊、湿热、气滞、湿浊等病理因素阻滞脉道、肾络致瘀。根据瘀血形成的虚实不同，抑或益气活血、养血活血、滋阴活血、温阳活血，抑或活血利水、化痰散浊、清利活血、理气活血、搜风活血通络等。从中医角度分析,血脉瘀阻既是CKD的病因亦为病理产物,益气活血治疗法则在慢性肾脏病的治疗中非常重要3.2泄浊解毒，延缓肾衰随着CKD的进展，脏腑功能的减退，气血运行的失常，肾脏水液代谢能力下降，不能及时将体内的毒素通过小便排出体外，导致代谢产物潴留、毒素蓄积，湿浊内停，聚而成浊毒，壅遏三焦，湿毒郁阻。治疗予以泄浊解毒法，使湿邪能祛，浊毒能下。中医