广州特种设备作业人员复审申请表.pdf

表号： GZQC/R K022-2009/0 编号： 广州市特种设备作业人员复审申请表 申请人 性别 照片 文化程度 邮编 白底彩照 身份证号 32*40mm 通信地址 档案编号 申请人手机 有 申请复审 申请复审 效 作业种类 作业项目 期 是否委托考试机构办理复审手续： □是 □否 用人单位 单位联系人 单位地址 联系电话 时间 从事工作 复审期间 工作简历 是否按考试机构公布的要求，经过安全教育及安全技术培训， 掌握复审有关的更新知识。 □是 □否 安全教育及培训班号： 学号： 培训情况 （培训单位盖章） 年 月 日 □申请人身体状况能够适应申请复审作业项目的需要； □复审期限内中断所从事持证项目的作业时间不超过 12 个月，无违规、 聘用单位 违法等不良记录；没有造成事故。 意见 （公章） 年 月 日 □ 《特种设备作业人员证》 ( 原件、复印件 ) ； □ 身份证 ( 复印件 ) ； □ 32*40mm 白底彩照 复审材料 □ 其他 ( 安全教育和培训证明材料等 ) 。 声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 申请人 ( 签字 ) ： 日期： 年 月 日 备注 复审注意事项 一、报名材料 （一）大一寸 （白底无边、光面胶质） 免冠彩照