COPD机械通气的撤机方法.pptx

COPD机械通气的撤机方法广西壮族自治区人民医院 呼吸内科 覃 雪 军概 述撤机指逐步降低机械通气支持水平，逐步恢复患者自主呼吸，最终脱离呼吸机的过程，即患者完全撤离呼吸机把降低呼吸机支持条件到完全脱机拔管的全部过程理解为撤机，更符合撤机的病理生理过程概 述撤机的复杂程度及要处理的相关问题甚至比上机还难，因此，任何一位有经验的医生，应做到“从上机前就要一直想到能否撤机成功”原则：尽早撤机撤机的实施积极创造撤机条件准确把握撤机时机选择适宜的撤机方案 积极创造撤机条件治疗原发病，处理并发症充分引流气道分泌物营养准备心理准备引流气道分泌物气道湿化：湿化器，人工鼻引流气道分泌物非机械通气情况下的湿化 间断推注法 持续滴注法湿化液 NS; 0.45 NaCl ; d2H2O引流气道分泌物吸痰管引流纤维支气管镜积极创造撤机条件治疗原发病，处理并发症充分引流气道分泌物营养准备心理准备营养支持疗法 AECOPD患者往往处于高代谢状态，加之摄入不足、消化吸收不良和人机对抗造成的氧耗增加等多种因素的作用，常常会导致营养不良，接受机械通气者更为明显。营养不良除影响全身免疫功能外，还对呼吸中枢和外周动力驱动力产生不良影响，直接关系患者预后，因而加强对AECOPD机械通气患者的营养支持十分重要。能量计算 可参考Harris-Benedict公式计算每天基础能量消耗（BEE）： BEE（男性）=66.47+13.75W+5H-6.8A(kcal) BEE（女性）=65.5+9.68W+1.7H-4.68A(kcal) 对于COPD 患者，由于其公斤体重能量耗氧量大，所以应乘上一个校正系数C（男 1.16，女1.19）。能量计算另一估算方法：850 ～ 950 kcal · m-2 · d-1 或 20-30 kcal · Kg-1 · d-1 按公斤体重简单估算每天需要的热量(kcal) 50Kg — 1300 60Kg — 1500 70Kg — 1700 80Kg — 1900碳水化合物、脂肪和蛋白质的比例 碳水化合物的比例过高将使 CO2产生过多而加大呼吸负荷，为此，可适当提高脂肪占非蛋白质热量（碳水化合物和脂肪所提供的热量）的比例，一般认为低于40%是安全的。蛋白质的补充一般为1.5～2g/kg/d，使热氮比保持在100~150kcal:1g氮，最好能根据氮平衡进行调整。此外，钙、磷、镁、钾等的补充亦十分重要。营养支持途径肠内营养(EN)：有利于维持胃肠道粘膜结构和功能的完整，保持肠道正常菌群的生长，减少内毒素和细菌的移位，降低肠源性感染及增强消化功能与肠蠕动等，较PN更安全，且价格低廉。肠外营养(PN)：经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。积极创造撤机条件治疗原发病，处理并发症充分引流气道分泌物营养准备心理准备心理准备精神心理因素对病人脱机和自主呼吸的影响目前尚不清楚临床上发现：某些长期上呼吸机的COPD患者脱机时，如关闭呼吸机，会出现精神紧张、呼吸窘迫，如呼吸机接模拟肺，呼吸机的声音能使部分病人症状缓解。心理准备要耐心做好解释工作，讲解呼吸机的有关知识及长期应用呼吸机所造成的危害讲解撤机中患者可能有的感觉（轻度气促等）使患者对撤机过程在思想上有所准备，建立恢复自主呼吸的信心消除恐惧心理，取得患者的合作撤机的实施积极创造撤机条件准确把握撤机时机选择适宜的撤机方案 撤机的指征撤机的指征导致机械通气的原发因素已经控制氧合充分 氧合指数150～200?mmHg PEEP≤5～8?cmH2O FiO2≤0.4～0.5]且pH≥7.25； PCO2 55mmHg，或平时水平的20%撤机的指征血流动力学稳定：没有活动性的心肌缺血，没有临床上的低血压（患者无需使用血管活性药物维持血压，或仅使用小剂量的血管活性药,如多巴胺或多巴酚丁胺5?μg/（kg·min)）；自主呼吸功能得到恢复：浅快呼吸指数（呼吸频率／潮气量）＜105 COPD 病人PCO2 55mmHg，或平时水平的20%撤机的实施积极创造撤机条件准确把握撤机时机撤机技术及实施常用撤机技术自主呼吸实验（BST）IMV/SIMVPSV平衡过渡：CMV→SIMV+PSV→PSV→撤机序贯无创正压通气 自主呼吸实验T管低水平持续气道正压(CPAP)(5?cmH2O)低水平的PSV(5～8cmH2O) FiO2≤40%时间：30-120分钟BST成功标准气体交换情况好 SpO2≥85%～90% PaO2≥50～60?mmHg pH≥7.32 PaCO2)上升值≤10mmHgBST成功标准血流动力学稳定 HR120～140次/min HR变化≤20% 收缩压180～200且90