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表单号:0600143-S1
工伤保险待遇申请表
姓名
性别
社会保障号码
单位名称
联系人
联系电话
单位编码
工伤
部位
工伤时间
工伤认定书编号
申请认定时间
认定时间
劳动能力鉴定结论编号
鉴定时间
伤残等级
护理等级
申请待遇项目(勾选)
□医疗费 发票张
□住院伙食补助费
□统筹地外就医交通费 发票张
□一次性伤残补助金
□统筹地外就医住宿费 发票张
□一次性医疗补助金
□统筹地外就医伙食费
□辅助器具费
□一次性工亡补助金
□丧葬补助金
□伤残津贴
□生活护理费
□鉴定费
是否因第三人原因造成工伤 □是 □否
单位垫付项目
1、
已垫付金额:元
2、
已垫付金额:元
3、
已垫付金额:元
支付账户信息
(个人)
开户银行
户名
银行账号
结果送达方式
(勾选)
□自取
□网上自助查询
□短信送达(填写手机号码:)
□邮寄送达(填写邮寄地址)
工伤职工签名
年月日
单位意见
(盖章)
年月日
社保经办机构核定意见
经办人:
年月日
备注:1. 工亡职工及手部工伤无法签字的工伤职工由家属签名。
2. 本表一式一份,由社保经办机构留存。
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