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教师资格证书补发换发申请表
姓名 性别
民族 出生年月 本人正面二寸
资格种类 任教学科 免冠照片
身份证件类型 身份证件号码
原发证机关
证书编号 原发证时间
□证书遗失需补发
请注明刊登遗失声明的报刊名称、日期和版面:
申请事由
□证书损毁影响使用需换发
以上信息准确,情况属实。因信息有误造成的一切后果由本人承担。
申请人
承 诺 申请人签名: 年 月 日
以下内容由教育行政部门填写
有关材料已审核,情况属实。
经办人
审核意见
经办人签名: 年 月 日
发证机关
审核意见 负责人签名:
(公章) 年 月 日
备注: 1、所填个人信息应与原教师资格证书信息一致;
2、本表一式二份,分别存入本人人事档案和发证机关档案。
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