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急性呼吸衰竭 呼吸衰竭是呼吸功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留而引起的一系列生理功能和代谢功能障碍的临床综合征。 [诊疗流程]①通过血气分析明确有无呼吸衰竭；②呼吸衰竭是否为急性；③尽量明确急性呼吸衰竭病因；④判断严重程度；⑤相应治疗。 诊断标准为海平面静息状态呼吸空气时PaO26.7 kPa(50 mmHg)。急性呼吸衰竭在数秒或数小时内迅速发生，病情危重，需及时抢救才能挽救患者生命。急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是严重威胁患者生命的常见危重症，主要临床表现为顽固性低氧血症及难治性急性呼吸衰竭。 目前国际上最常用的ARDS 诊断标准是1994年的欧美联席会议(AECC)诊断标准。该标准包括：①急性起病；②氧合指数(PaO2／FiO2) 新的 ARDS 诊断标准——柏林标准 表1 2021年ARDS 诊断的柏林标准 肺水肿原因 内容 在已知诱因后，新出现或原有呼吸系统症状加重(如气促、呼吸窘迫等)1周内发病 双肺透光度降低，且不能完全以胸腔积液、肺不张或结节解释 不能以心衰或液体负荷过多解释的呼衰；如果无危险因素，则 需通过客观评估(如心脏超声检查) 排除心源性肺水肿 轻度：PEEP 或CPAP ≥5 cmH20时200 mmHg 中度：PEEP ≥5 cmH20时100 mmHg 重度：PEEP ≥5 cmH20时PaO2/Fi02≤100 mmHg 低氧血症 注：ARDS 为急性呼吸窘迫综合征，PEEP 为呼气末正压。CPAP 为持续正压通气，PaO2/FiO2：为氧合指数；a 为胸片或胸部CT 扫描；b 为海拔1 000 m，应按公式校正氧合指数[PaO2/FiO2x(大气压／760)]；c 为轻度ARDS 患者可以接受无创通气；1 cmH20=0．098 kPa，1 mmHg=0．133 kPa 治疗原则：①保持呼吸道通畅，②氧疗，③维持适当通气量，④治疗病因 1. 积极治疗原发病，预防ARDS 发生：控制感染，抢救休克，避免过多过快输液，少 2. 改善通气和组织供氧 常用氧疗方法有: 鼻导管或鼻塞吸氧、简单面罩吸氧和文丘里面罩吸氧。鼻导管或鼻塞吸氧简单方便，不影响患者咳痰、进食，但吸氧浓度不恒定，当患者潮气量较大时易受影响，且高流量吸氧时对鼻腔局部黏膜有刺激。当鼻导管或鼻塞吸氧流量大于5 L/min时，宜改用面罩吸氧。简单面罩吸氧的氧浓度可达较高水平，但不能较准确调节氧浓度；面罩需贴紧面部以防止漏气，因而长时间佩戴会引起患者不适。文丘里面罩吸氧的氧浓度可调节且较恒定， 但对咳痰、进食有一定影响。 PaO2目标值因原发病不同而异。原发病为急性疾病患者，应力争使PaO2达到80以上，减轻低氧血症对重要器官功能的影响。ARDS 氧疗效果不佳，当吸氧浓度0.5而PaO2 （2）机械通气 常用的机械通气方法有无创正压机械通气和气管插管机械通气(有创正压机械通气) 。 1）无创机械通气 适应症：原则上NPPV 适合于所有急性呼衰患者的治疗，特别是病情能很快逆转的急性呼吸衰竭（如心源性肺水肿）或以呼吸肌疲劳为主要诱因的呼衰（如COPD 高碳酸血症）。 ①NPPV 是COPD 严重急性加重或心源性肺水肿患者通气支持的首选。 ②对于心源性肺水肿的患者而言，经面罩CPAP 治疗与NPPV 同样有效。 ③手术后患者或免疫抑制患者出现急性呼吸窘迫或低氧血症时，可以考虑使用NPPV 。 ④在有大量NPPV 使用经验的中心，可以考虑对COPD 患者早期拔管并使用NPPV 序贯。 NPPV 常规用于ARDS 治疗尚不成熟，对部分血流动力学稳定的患者，在密切监护和有经验医护人员指导下可以试用。NPPV 可用于治疗宿主免疫功能抑制（如脏器移植后、艾滋病患者等）引发严重肺感染导致急性低氧性呼吸衰竭患者。 当患者出现下述情况时应撤离NPPV ：①因疼痛或不适而不能耐受面罩；②气体交换无改善或呼吸困难加重；③呼吸道分泌物多需气管插管引流分泌物或需保护气道（如有急性消化道出血、呕吐等）；④血流动力学不稳定（低血压、严重的室性心率失常）；⑤实施NPPV 后神志状况无改善或因缺氧烦躁不安者。 治疗期间主要的监测内容包括：①患者的主观反应（呼吸困难缓解程度、舒适度和精神状态等）；②主要生命体征的客观反应（呼吸频率、血压、心率的改善）；③呼吸生理指标的变化（无创血氧饱和度监测、呼气潮气量及动脉血气改善）；④面罩情况（是否合适、有无漏气及舒适度）；⑤有无并发症发生（胃胀气、面部皮肤坏死溃疡、呼吸道分泌物潴留等）；⑥通过视